補(bǔ)門牙多少錢一顆（案例說保險）

前段時間，兒子的一個同學(xué)摔傷了，所以他的父親問我該怎么樣理賠學(xué)平險。因為他們孩子的學(xué)平險是在學(xué)校買的，所以我也不知道是哪家公司，報銷規(guī)則是怎么樣的，只好給他說了需要準(zhǔn)備哪些材料，若后續(xù)報銷有問題，可以給我說。事實上，學(xué)平險是一個投保量非常大

前段時間，兒子的一個同學(xué)摔傷了，所以他的父親問我該怎么樣理賠學(xué)平險。

因為他們孩子的學(xué)平險是在學(xué)校買的，所以我也不知道是哪家公司，報銷規(guī)則是怎么樣的，只好給他說了需要準(zhǔn)備哪些材料，若后續(xù)報銷有問題，可以給我說。

事實上，學(xué)平險是一個投保量非常大的險種。但學(xué)平險又是在投保中最容易被忽略各種告知的險種。自己找代理人投保的還好，絕大部分的學(xué)平險投保都是學(xué)校統(tǒng)一投保。交錢后拿一張單子，就證明買了一份保險，甚至這份單子都沒有，甚至很多學(xué)平險根本沒有家長的簽字……

本文的學(xué)平險案例，重點不是講解某些學(xué)平險坑爹的報銷規(guī)則，重點是講一講意外導(dǎo)致牙齒受損相關(guān)的問題。

目前絕大部分意外險都在免責(zé)條款中將補(bǔ)牙、種牙列為了“整形”一類，屬于免責(zé)條款。

案例始末

2018年下學(xué)期，湖南邵陽市洞口縣教育部門統(tǒng)一為轄區(qū)學(xué)生在某保險公司代投了學(xué)平險。保障如下：

定壽25000元/人；意外醫(yī)療險10000元/人；疾病住院醫(yī)療費(fèi)5000元/人；少兒特定疾病100000元/人。

2018年10月29日19時，初中學(xué)生易某在校不慎將面部摔傷、門牙折斷，住院治療7天，醫(yī)療費(fèi)808元；后續(xù)治療費(fèi)1400元；牙齒將修復(fù)三次，費(fèi)用18000元內(nèi)。

保險公司認(rèn)為，牙齒修復(fù)屬于合同規(guī)定的免責(zé)事由，故只賠付意外醫(yī)療費(fèi)。

而在訴訟中，易某家屬的索賠金額為26408元，對于該部分的金額的構(gòu)成，查閱卷宗沒有寫明。

本案判決比較簡單，因為是教育部門統(tǒng)一代投保，保險公司無法舉證對實際繳費(fèi)投保人學(xué)生家長履行了告知免責(zé)條款的義務(wù)。

所以，一審、二審法院均判決保險公司在意外醫(yī)療險保額內(nèi)賠付10000元。

海哥說險

1、事實上這個案例中間還有個插曲，一審時候易某家屬依據(jù)學(xué)校提供的單子，看到上面有手寫“10000元/人”,以及總保額220000元，就強(qiáng)行要求保險公司按照22萬/人保額來賠26400元。實際上是被保的學(xué)生有22個人，合計意外醫(yī)療總保額22萬元。

2、很多家長對于學(xué)平險沒有去看過，單方面的認(rèn)為只要提了要求，保險公司就應(yīng)該按照要求賠。實際上，他們根本不知道還有“保額”二字。但是話又說回來，這10000元的保額，多少比家長自己全額承擔(dān)好多了。

3、目前很多家長，根本不知道我國的學(xué)平險早已經(jīng)是“自愿購買”，并不是學(xué)校統(tǒng)一買的學(xué)平險就是最好，很多地方要去學(xué)校賣學(xué)平險那是需要一定的關(guān)系才可以。就我家孩子經(jīng)歷而言，我們沒有投保在學(xué)校銷售的學(xué)平險，也沒有見老師和學(xué)校有意見。

4、學(xué)平險投保需要注意以下幾點：

①意外醫(yī)療1萬元/人，疾病住院5000元/人的保額早已落伍，現(xiàn)在這些保額高達(dá)數(shù)萬元的比比皆是。

②意外醫(yī)療險通常有免賠額以及報銷比例限制，還有用藥限制。投保時自己需要多多注意，肯定選擇能報銷自費(fèi)藥的好。

③很多帶有疾病住院醫(yī)療責(zé)任的學(xué)平險，在這塊報銷方面規(guī)定是“有社保先賠則按約定的比例報銷；若沒有社保先賠，則按照階梯型比例賠付”。而目前我們很多家長并沒有為孩子參加“醫(yī)保”，即使一年200多塊錢……

④“階梯型賠付”是一種醫(yī)療報銷方式，舉例：條款規(guī)定0-3000元部分報銷50%；3001元-5000元部分報銷55%；5001到8000部分報銷60%等等這種方式，變相的減少了理賠金額。

⑤帶有住院醫(yī)療責(zé)任，以及定期壽險責(zé)任的，疾病有30-90天的等待期，這點兒大家要注意，等待期越短越好。

最后

學(xué)平險還是一定要買的，現(xiàn)在很多自信的家長不僅社保都不買，聽說學(xué)平險也是自愿購買也不愿意買，往往這類家長是一旦出事兒就會大家懂得。

很多人認(rèn)為保險理賠就必然扯皮，但事實上，絕大部分扯皮的保險真的就是有理賠瑕疵才會雙方扯皮，例如本文案例，保額1萬，張口就要保險公司賠26400元，能不扯皮么？每個扯皮的案例都是個案，我們寫案例系列，本質(zhì)是為了普及保險知識，而不是不讓大家買保險。

保險業(yè)一年的新收保費(fèi)數(shù)萬億人民幣，理賠金額也是萬億人民幣，出糾紛是很正常的，有糾紛就解決，而不是有了糾紛就大肆宣揚(yáng)XX不好。好比都在罵開發(fā)商奸商，也抵不住大家買房子的熱情，真信了開發(fā)商奸商而不買房子的人……

關(guān)注我們吧，本文案例來自裁判文書網(wǎng)

文/海哥說險