頭頸部cta檢查多少錢（中國腦血管病影像指導手冊解讀）

上次一起分享了中國腦血管病影像指導手冊解讀（19年5月版）之核磁共振檢查前注意事項，今天跟大家一起解讀中國腦血管病影像指導手冊（2019年5月版）之急性缺血卒中評估。首先我們了解一下技術規范化應用：對于疑似急性腦卒中患者，通常臨床會首先對患

上次一起分享了中國腦血管病影像指導手冊解讀（19年5月版）之核磁共振檢查前注意事項，今天跟大家一起解讀中國腦血管病影像指導手冊（2019年5月版）之急性缺血卒中評估。

首先我們了解一下技術規范化應用：

對于疑似急性腦卒中患者，通常臨床會首先對患者神經功能缺損情況進行評估，以明確患者屬于輕型卒中，或疑似大血管閉塞所致卒中，對于輕型卒中目前臨床上提倡盡早進行靜脈溶栓治療，影像學檢查的任務是排除出血、明確有無急性梗死及其部位，對于這種患者 CT 平掃是首選檢查方式，但由于患者情況允許，也有使用磁共振進行檢查的情況，而且目前對這類患者是否提倡多模態檢查尚無定論，所以對輕型卒中患者檢查流程本指導規范暫不涉及。

當疑似大血管閉塞時，“時間就是大腦”，影像學檢查方法在滿足下列各條件的情況下，檢查過程越短越好：

▲檢查設備可以立即投入使用；

▲檢查時間較短；

▲患者無檢查禁忌證，在檢查過程中易于監控；

▲可以提供必要的腦血管形態學及腦組織血流灌注信息等。

AIS 影像檢查模式主要分為三種：CT 模式、MR 模式及 CT/MR 混合模式。各模式均可準確檢出腦出血、判別責任血管及缺血半暗帶。

目前，CT 模式可適用于幾乎所有病人、檢查時間短、可進行快速一站式檢查；MR 模式對急性期梗死病灶（特別是后循環梗死灶）的評估顯著優于 CT 平掃，但掃描時間較 CT 模式長，對病人配合度要求更高，同時 MR 模式中 TOF-MRA 容易將血管的次全閉塞診斷為完全閉塞，且對血管狹窄率可能存在高估；

混合模式一般為在 CT 平掃快速排除腦出血或其他非卒中病變后，患者再進入 MR 檢查流程進行 AIS 的準確評估。

臨床實踐中，可根據各醫院卒中救治綠色通道（特別是影像檢查通道）的設置情況進行影像學檢查模式的選擇。由于快速、準確及廣泛應用等因素，我們強烈推薦采用一站式 CT 檢查模式作為 AIS 一線影像學檢查手段。

疑似急性大動脈閉塞缺血性卒中影像指導規范流程圖如下：

關于流程的幾點說明：

1、時間窗內急性缺血性腦血管病影像檢查流程

(1) 時間窗定義：前循環動脈內治療時間窗為 6 小時（股動脈穿刺開始時間）。

(2) 對于發病 6 h 內的擬采取動脈內治療患者，在已行 CTA或 MRA 檢查明確存在大血管閉塞后，不推薦再行灌注成像（CTP或 MRP）檢查。

(3) 如防治卒中中心無條件完成 CTA 掃描，強烈推薦在完成頭顱 CT 平掃并排除出血或其他非卒中病變后，盡快向上一級卒中中心轉診。

(4) 如有條件，高級卒中中心建議采用多期 CTA 掃描方式，有利于對側支循環進行準確評價，幫助臨床判斷預后。

2、超時間窗、不明發病時間急性缺血性腦血管病影像檢查流程

(1) 對于前循環大動脈閉塞的 AIS 患者，如果超時間窗（6-24小時）或發病時間不明，強烈推薦采用灌注成像（CTP 或 MRP）評估核心梗死區和缺血半暗帶，幫助篩選適合進行動脈內治療的患者。如患者為醒后卒中，可依據 MR 中 DWI-FLAIR 不匹配征象識別發病時間小于 4.5 小時患者，進而進行下一步處理。

(2) 考慮到大部分 AIS 責任血管部位在 ICA 顱底段及顱內血管，為節約檢查時間、減少病人輻射及對比劑用量，在設備及后處理軟件支持的情況下，推薦采用 CTP 數據重建頭顱 CTA，圖像質量可以滿足急診對 AIS 的診斷需求。當 CTP 后處理顯示明確的腦組織低灌注改變，但 CTP 重建的頭顱 CTA 并未顯示顱內大血管異常，提示責任血管可能為顱外段 ICA 時，建議在 CTP 檢查后，再進行一次頭頸部 CTA 檢查，或者結合臨床情況直接進行 DSA檢查。

(3) 對于具備硬件條件的高級卒中中心，推薦采用一站式CTA 聯合 CTP 檢查方案縮短多模式 CT 的檢查時間。

(4) 防治卒中中心可僅完成頭頸 CTA 掃描，并在確定有大血管閉塞后，盡快向上一級卒中中心轉診（強烈推薦）；如無 CTA掃描條件，則必須至少完成 CT 平掃并排除腦出血或其他非卒中病變后，盡快向上一級卒中中心轉診。

影像評估：

(1) 急性期腦梗死的 CT 征象：

① 豆狀核模糊征：豆狀核區灰質結構密度減低，邊緣不清。

② 大腦中動脈高密度征：由于急性血栓形成，血流減慢、停滯，進而在 NCCT 上可見血管走行區域內密度升高（77~89HU），即所謂的動脈高密度征，介于正常血管（35~60HU）與鈣化斑之間（114~321HU），可提示動脈閉塞。

③ 島帶征：島葉皮層與外囊結構區分不清，正常島葉皮層密度下降，與外囊密度相似，形成一條帶狀稍低密度影，稱之為“島帶征”陽性。

④ 腦實質低密度、灰白質界限消失、腦回腫脹、腦溝變淺。

(2) 定 量 化 ASPECTs 評 分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）。該評分將MCA供血區各主要功能區分別賦分（4個皮層下區：尾狀核 C、豆狀核 L、內囊 IC、島葉 I；6 個皮層區，標志為M1-M6），共計10分，每累及一個區域減去1分，即正常腦 CT 為 10 分，MCA 供血區廣泛梗死則為 0 分。有研究顯示，ASPECTS 評分≥ 7 分對應于梗死體積＜ 70 ml，ASPECTS評分≤ 3 分對應于梗死體積＞ 100 ml。

評估后循環梗死患者早期梗死情況，可采用后循環早期 CT評 分（posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT score，pcASPECTS）。pc-SPECTS 總分也是 10 分：雙側丘腦和小腦各1分，雙側大腦后動脈供血區各1分，中腦和腦橋為2分。

（二）責任血管評估

1、CTA

通過觀察 CTA 原始圖像及血管重建圖，明確是否存在大血管閉塞。通常將內徑在 2 mm 及以上的血管劃分為大血管，結合血管內治療情況以及可以通過急性血管內治療實現血運重建的血管分段，一般認為將顱外段及顱內段在內的 ICA、VA V1-V4 段、BA、PCA P1段、ACA A1段、MCA M1、M2段列為大血管是合理的。

除了快速明確血管閉塞位置外，CTA 還可快速確定血管是否合并血管狹窄、鈣化斑塊以及弓上血管的入路路徑是否迂曲，為血管內治療選擇適合的材料和技術方案提供參考依據。

2、MRA

TOF-MRA 無創、簡便且更為安全，避免了腎毒性對比劑和電離輻射。TOF-MRA 能夠顯示 Willis 環及其鄰近頸動脈和各主要分支，可顯示 AIS 的責任血管，評估血管有無狹窄、閉塞以及病變的程度，但是其缺點在于容易將次全閉塞診斷為完全閉塞，容易對血管狹窄程度過度評估。

3、T2WI

T2WI 上顱內大動脈由于流空現象，表現為低信號，當血管低信號消失，出現異常信號時，可提示血管病變，這種判斷責任病變的方法可適用于患者無法完成血管成像的情況下進行粗略判斷，同時對于任何可疑腦血管病患者，都需要對 T2WI 上大動脈進行觀察，防止遺漏。

（三）組織窗評估

(1) CTP：

計算核心梗死及異常灌注區體積，缺血半暗帶為腦梗死核心區與異常灌注區之間的差異區域。通過異常灌注區體積 / 梗死核心體積，計算不匹配比率（mismatch ratio），判斷病人是否具有適合動脈內治療的目標不匹配區域（target mismatch）。

目前對于梗死核心和缺血半暗帶的評估尚無統一標準，結合既往文獻，如下標準供參考：

① 梗死核心區：CBV 絕對值＜ 2.0 ml/100g，或相對 CBF 值＜ 30% 對側正常腦組織 CBF 值；

② 低灌注區：Tmax ＞ 6s，或相對 MTT 值＞ 145% 對側正常腦組織 MTT 值。

核心梗死區小（＜ 70ml），低灌注區與核心梗死區不匹配比例大（＞ 1.2 或 1.8）且嚴重低灌注區（Tmax ＞ 10s）＜ 100ml，提示病人適合接受動脈內治療。

(2) CTA 源圖像：

在不具備 CTP 檢查能力的防治卒中中心，可考慮采用 CTA源圖像進行缺血半暗帶初步評估。

有研究示：CTA 源圖像低密度可能提示 CBV 減低，與 DWI 高信號及最終梗死體積密切相關，基于 CTA 源圖像的 ASPECT 評分＞ 5 分，與良好預后相關。

MR 模式

(1) DWI-PWI 不匹配：

目前 MR 成像識別缺血半暗帶的方法有多種，但 DWI 與PWI 不匹配是急診過程中判斷缺血半暗帶較切合實際的方法（圖3-7）。

① 核心梗死區： ADC 值＜ 600 s/mm 2 的 DWI 高信號區域。

② 低灌注區：Tmax ＞ 6s，或相對 MTT 值＞ 145% 對側正常腦組織。核心梗死區小（＜ 70ml），低灌注區與核心梗死區不匹配比例大（＞ 1.2 或 1.8）且嚴重低灌注區（Tmax ＞ 10s）＜ 100ml，

提示病人適合接受動脈內治療。

上圖 DWI 圖示左側額葉急性期梗塞灶（A），左側額頂葉大片異常灌注區，平均通過時間延長（MTT 圖，B），達峰時間延長（TTP 圖，C），局部腦血流量未見顯著下降（CBF 圖，D），腦血容量稍升高（CBV 圖，E）。MTT、TTP 圖所示異常灌注圍明顯大于 DWI 高信號范圍，提示存在 DWI-PWI 不匹配。

(2) DWI-FLAIR 不匹配：

對于急性缺血性卒中患者，當 DWI 上存在高信號，而FLAIR 上相應區域信號改變不明顯時，即 DWI-FLAIR 不匹配，多項研究證實，DWI-FLAIR 不匹配這種征象表明患者發病時間在 4.5 小時之內，可以作為靜脈溶栓治療的患者篩選指標，可適用于醒后卒中（wake up stroke）的患者。

上圖 急性缺血性卒中病人，DWI 示左側島葉高信號急性梗死灶，FLAIR 像上病變顯示不明顯，提示患者發病時間小于4.5 小時；此外，左側外側裂池及 MCA 供血區腦溝內可見明顯FLAIR 血管高信號征，其分布范圍大于 DWI 高信號病灶范圍，有研究報道這種征象提示可能存在缺血半暗帶。

FLAIR 像上在缺血區可以看到匍匐走行于腦表面的迂曲線樣高信號影，這種征象成為 FLAIR 血管高信號征（FLAIRvascular hyperintensity， FVH），FLAIR 高信號血管征本身代表了緩慢血流的存在，可以提示側支循環的建立，但與側支循環豐富程度是否正相關或者負相關尚有爭議，同時這種征象的出現高度提示血管狹窄或閉塞性病變的存在；

此外，有研究報道當 FLAIR血管高信號所在范圍大于DWI 高信號范圍時，提示存在缺血半暗帶，可以快速識別可能從血管內治療獲益的近端大血管閉塞導致的 AIS 患者。

四）側支循環評估

1、單期 CTA 評估側支循環

單時相 CTA 已被廣泛應用于缺血性卒中的側支循環評價。

比較常用的是源圖像和 MIP 圖像，而 MIP 圖像相對用的更多。應用單時相 CTA 評價側支循環的量化方法評分系統很多，目前的評分系統主要是針對前循環單側大動脈（主要是 MCA）閉塞所致的缺血性卒中設計的。將缺血區域作為一個整體或指定某一個區域為對比區，將軟膜支對比劑充盈狀態相對于對側分為 2~5 分不同等級，可根據情況采用如下評分量表：

① 2 分量表：側支血管差（閉塞區域血管充盈與對側相比＜ 50%）；2 分：側支血管好（閉塞區域血管充盈與對側相比＞50%）

② 3 分量表：1 分，僅腦表面側支血管可見對比劑充盈；2 分：外側裂池區側支血管可見充盈；3 分，閉塞血管以遠可見大量側支血管充盈。

③ 4分量表：0分：無側支血管（閉塞區域無對比劑充盈）；1分：側支血管差（閉塞區域血管充盈與對側相比＞0但≤50%）；2分：側支血管中等（閉塞區域血管充盈與對側相比＞50%但＜100%）；3 分：側支循環好（閉塞區域 100% 血管充盈）。

④ 5 分量表，缺失（absent）、少于（less）、等于（equalto）、多于（greater than）、明顯多于（exuberant）對側半球 5 個等級。

2、多期 CTA 評估側支循環

多期 CTA 將側支血管對比劑充盈狀態與充盈時間延遲相結合，與單時相 CTA 相比，可更好地評估側支循環狀態，預測臨床結局。

具體評分方法如下：

0 分：與對側半球相比，缺血區域任何時相均無可見血管。

1 分：與對側半球相比，缺血區域任何一個時相有血管可見。

2 分：與對側半球相比，軟膜血管的充盈有 2 個時相的延遲且充盈血管數減少，或有 1 個時相的延遲且部分區域無血管充盈。

3 分：與對側半球相比，軟膜血管的充盈有 2 個時相的延遲，或有 1 個時相的延遲，但充盈血管數顯著減少。

4 分：與對側半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，有 1 個時相的延遲。

5 分：與對側半球相比，軟膜血管的充盈程度正常，沒有延遲。

有了關注不迷路！

接下來介紹 第四章 缺血性腦血管病一級預防影像指導規范；第五章 缺血性腦血管病二級預防影像指導規范；第六章 急性出血性腦血管病影像指導規范；第七章 急性靜脈性腦血管病影像指導規范；第八章 腦小血管病影像指導規范。

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