北醫三院做人流多少錢（中國的分娩疼痛問題被過于忽視了）

本文刊載于《三聯生活周刊》2018年第48期，原文標題《無痛分娩：從1%到10%》文/王珊產婦在等待產檢（王旭華攝）生孩子到底有多痛？懷孕以后，李婷（化名）的生產焦慮，一天比一天強烈。她害怕痛，作為一個對疼痛異常敏感的人，被牙簽扎一下她都要

本文刊載于《三聯生活周刊》2018年第48期，原文標題《無痛分娩：從1%到10%》

文/王珊

產婦在等待產檢 （王旭華 攝）

生孩子到底有多痛？

懷孕以后，李婷（化名）的生產焦慮，一天比一天強烈。她害怕痛，作為一個對疼痛異常敏感的人，被牙簽扎一下她都要跳上半天。從知道懷孕的當天開始，李婷甚至有過流產的打算，但想到也會很疼，她就又猶豫了。懷孕期間她幾乎問遍了身邊那幾年生孩子的女性，到底是順產疼還是剖腹產疼？答案讓她不是很滿意。順產的人說還是剖一刀吧，輕輕松松半小時就過去了，生孩子卻要20多小時；剖腹產的人卻答道，剖腹產手術后排惡露太痛苦了，恢復時間也長，不如順產的，回到病房一天就可以下地了。

在榆林產婦事件后，她的焦慮像被吹到極致的氣球一樣，輕輕一戳就爆了。2017年8月，在陜西榆林市第一醫院綏德院區婦產科，孕婦馬茸茸從五樓分娩中心墜下。在跳樓前，她因為忍受不了疼痛而多次癱軟在地上。李婷開始頻繁上論壇查看關于生產痛的信息。在知乎上，問題“順產到底有多痛？”下面有1285個回答，有人說，痛感最強的時候，“感覺整個小腹那一圈的腰部被大錘狠狠地碾碎了”，也有人寫到，產房“像一個殺豬場，嚎叫聲此起彼伏，很多聲音不像是人類能夠發出的”。

也有媒體報道過有準爸爸去體驗女性分娩。操作者在他們肚皮上接上分娩陣痛體驗儀，用電流模擬宮縮刺激。準爸爸們有的在4級疼痛時全身顫抖，緊急叫停了操作，只有一個堅持到了7級，只幾秒鐘，他就腦袋大冒冷汗，面部都抽搐了起來。他說這種痛跟捅一刀不太一樣，而是一種“跟著心跳的痛”。

這些內容，看得李婷心里陣陣發冷。她26歲，生活在南方一個三線的城市，本科畢業后找了一份安穩的工作。馬茸茸跳樓時，李婷已經懷孕6個月。順還是剖？左右搖擺了3個多月，臨產前李婷告訴家里人自己想選擇剖腹產，因為怕疼一二十個小時最后還生不下來，再送去剖一刀。沒想到第一個站出來反對她的就是母親。母親退休前在縣城里當醫生，她說剖腹產可能對胎兒不好，還抓著李婷的胳膊像是展示自己把女兒生得有多好，“生孩子哪有不痛的”。婆婆是個嚴厲霸道的人，說得更直白：“你要是這胎剖了，恢復期這么長，以后怎么生二胎？”醫生則直接告訴她，沒有剖腹產指征，不能進行剖腹產。那一瞬間，李婷覺得自己像是模具廠出來的一件生產機器，邊角棱條的組合都由不得自己選擇。

進入產房以后，潮水般時漲時落的疼痛席卷了李婷，每一次漲落的界限都分外分明。與她同一產房的產婦也都是疼得臉色蠟黃，有的不停地呻吟哭號，狀態好的則還能在地上走一走，爬一爬，或者坐坐瑜伽球。李婷只剩下躺在床上哼哼的力氣。她想找一個舒服應對的姿勢，但疼痛已經讓她動彈不得。她覺得自己像一條案板上的魚，生與死只能取決于助產士和醫生的指令。

“中國的分娩疼痛問題一直被過于忽視了。”美國西北大學芬堡醫學院麻醉科副教授胡靈群這些年一直試圖在中國呼吁人們關注到分娩疼痛。他告訴本刊記者：“一直以來，劇烈的產痛被視為分娩的正常過程而被忽視，任何疼痛，包括產痛，都是一種傳達危險的信號，警示人們身體在面臨問題，就像車輛亮紅燈，意味著汽車可能沒有油了。”

北京市海淀區婦幼保健院院長彭振耀介紹，該院每年接待1.2萬～1.4萬產婦，院產科主任醫師蔣紅清告訴本刊記者：“來到醫院就提要剖宮產的產婦大概有兩種，一是害怕順產的疼痛，一種則怕順產生不下來還要送去剖，受兩茬罪。”總的來說，還是怕疼。他們曾經做了一個針對母親精神狀況的調查：生產5年后問產婦對分娩有什么印象。很多人說大部分事情都不記得了，只記得疼，其中17%的孕婦在夢里曾夢到疼痛的情況。北京市海淀區婦幼保健院副院長王雷說，“疼痛作為一個惡性信號牢牢地進入了女性的大腦。女人似乎必須要經歷過痛苦才能發生蛻變，從女人變成母親，像在烈火中重生一樣。”

胡靈群說，現在國內已經開始注意癌痛的問題，但分娩疼痛比癌痛的問題更不容忽視——2017年，全國育齡婦女人數約為3.5億人。美國人設計了一個疼痛衡量體系，他們將疼痛按照級別劃分為10級。其中，用一把刀將中指從中間切開的疼痛指數是9.2，而自然分娩的指數則為9.7～9.8。

而事實上，分娩痛屬于內臟性的疼痛，相對于軀體痛，更難忍受。產痛源于宮縮和宮頸口的不斷擴張，那是一種有間隔性的放射性腹痛，不僅局限于下腹部，還會蔓延至腰骶部及大腿根部。僅僅潛伏期就有平均8小時，而進入快速進展期的時段，疼痛會更為劇烈。在醫學疼痛指數里，產痛僅次于燒灼傷痛排在第二位。“中國人喜歡忍耐，尤其是分娩疼痛，老一輩的人，甚至醫院的工作人員都覺得生孩子就是會疼的。”胡靈群告訴本刊記者。

從醫學來講，疼痛是需要干預的。在極度疼痛的情況下，處于分娩中的產婦全身處于應激狀態，血管收縮，血液供應不足，會導致胎兒窘迫的情況發生；尤其對于高危產婦來說，血壓增高、心率加快，對于她們的影響可能是致命性的。首都醫科大學附屬北京婦產醫院（以下簡稱“北京婦產醫院”）麻醉科主任、中國產科麻醉學組副組長徐銘軍說，從麻醉學來看，一些痛是“好痛”，提示疾病隱患，一些痛是“壞痛”，不提示病因。“產痛就是一種‘壞痛’，它會讓一些產婦吃不下，宮縮乏力，導致產程延長，很多人對分娩產生驚恐，甚至不想生孩子。這種‘壞痛’應該給予緩解。”

產房里的弱勢群體

李婷看著墻上圓圓的掛鐘，秒針走一下，她看一下，這讓她覺得時間還是在走的。她聽到有人喊著要打無痛分娩。李婷也想叫人。無痛分娩，這個聽起來就讓李婷心向往之的東西，她在孕婦學校的時候聽宣教的醫生講過。在她生活的這個城市，無痛分娩已經存在了不少年頭，最近開始流行起來。醫生告訴她，在腰上置個管子打了無痛以后，生產就不會疼痛了。而且，產婦有一個按鈕，可以自己根據疼痛的感覺調節用藥量。

李婷回到病房后，將這個告訴了老公。但老公覺得打麻醉會對胎兒不好。老公是家里的獨子，一直指望李婷的肚子給他家延續香火。李婷說醫生說沒有影響的，在打游戲的老公看了她一眼，覺得李婷矯情，為什么別人都能忍受的痛她就忍受不了。李婷躺在產床上，已經無力應付疼痛。旁邊的產婦的麻藥已經起了效果，變得安靜起來。李婷只能緊緊抓著產床兩側的扶手，慢慢地她就聽不清助產士和護士的指令了，大腦變得空白起來。

徐銘軍已經見過太多這樣的事例。他告訴本刊，從廣義上來說無痛分娩有兩種，即非藥物性、藥物性無痛分娩——非藥物性主要就是精神慰藉、支持鼓勵等；藥物性無痛分娩中最為常見的就是硬膜外無痛分娩，是世界上最認可的、效果最精準最可靠的一種方法。“這個技術跟剖宮產手術的麻醉技術類似，但用藥量只是后者的幾分之一到十分之一。”徐銘軍告訴本刊記者，除非產婦有凝血障礙或者腰背部皮膚有破潰、腰椎間盤突出等問題，一般進行陰道分娩的病人，沒有特殊癥狀，都能夠使用無痛分娩。

徐銘軍從10年前開始在國內推廣無痛分娩，但多數的人依然對無痛分娩有偏見和誤解，認為無痛分娩對胎兒不好，可能增加剖宮產率，還會延長產程。但中國發布的《分娩鎮痛專家共識（2016版）》已經提出：“目前，已有大量臨床研究及薈萃分析表明，潛伏期開始椎管內鎮痛并不增加剖宮產率，也不延長第一產程。”

以西北大學為基礎，胡靈群從2008年開始在中國推廣無痛分娩技術。在2010～2015年，他們對進行推廣的中國醫院進行了大規模研究，收集了6.5萬人的數據，涉及農村醫院、城市專科醫院以及高危產婦聚集的醫院，發現無痛分娩率上升到50%以后，剖宮產率降低5%～20%不等。與此同時，產后輸血量減少，側切率降低50%，新生兒相關的各種數據變好，包括阿氏評分、危重病房入住率、氣管插管率、抗生素使用率等，甚至新生兒死亡率也有所改善。

在美國，上世紀八九十年代各大醫院的無痛分娩的比例就已經有2/3。如今，歐美發達國家無痛分娩率已經達到了85%以上。而在中國，無痛分娩從2004年開始到現在只完成了從1%到10%的遞增。“一直以來，社會認為消除疼痛是多余的，或者認為那只是醫療特需服務的內容。關鍵還是理念問題。”徐銘軍告訴本刊記者。

胡靈群也有這樣的體會。胡靈群所在的西北大學芬堡醫學院西北紀念醫院有34個產房，分娩陣痛比例達到90%；其中33個產房提供無痛分娩服務，只有一個不提供。有一次他在醫院里碰到一個產婦，她選擇不提供無痛分娩的產房。胡靈群很奇怪，他覺得對方可能是不知道有這項服務。

他到了產房，發現產婦是個中國人，除了她外，產房里還有她的老公、母親。他跟對方說：“醫院允許你改變主意，我們24小時都在產房里，做不做無痛分娩收費都一樣。”產婦欲言又止，胡靈群讓護士將產婦的丈夫和母親帶出去，產婦的理由讓他吃驚，她說母親說“生孩子哪有不痛的”。胡靈群走出產房對產婦的母親說了一句話：“你女兒來美國是有道理的，美國有很多好的技術，包括無痛分娩。她應該體驗技術帶來的生產福利，而不是忍受。”

事實上，中國的無痛分娩技術最初起步并不算太晚。1963年9月，北大醫院的醫生張光波為67名產婦做了硬膜外分娩鎮痛，用的藥物是低濃度的普魯卡因。1964年5月，南京召開的第一屆全國麻醉學術會議上，她報告了《連續硬膜外阻滯用于無痛分娩》的論文。但隨后不久，“文革”開始。上世紀80年代以后，分娩鎮痛和重癥監護幾乎在同一時期重新起步。

2011年，胡靈群驚訝地發現，重癥監護室幾乎遍及了每家二級以上的醫院，但無痛分娩的普及率卻沒有大的變化。他很吃驚，將這個事情講給了兩個當醫生的朋友，他們一個在波士頓麻省總院產科工作，一個在加州大學舊金山分校醫學院負責產科麻醉，他們給出了一致的回答：要看病房里躺的是誰——產房里是產婦，屬于弱勢群體。到了中國后，胡靈群真正體會到了弱勢群體的概念。在中國的縣級醫院，他不止一次見過當生產出現危險時，男方以及家屬會在大人和孩子之間選擇保孩子、舍棄大人，或者拒絕女方因為怕疼痛提出的無痛分娩的要求。

消極的綜合醫院

2008年，胡靈群來中國時，曾經做過一個無痛分娩推廣的10年計劃。他最初的設想是在北京和上海找兩家大的綜合醫院合作，然后往下灌輸，完成無痛分娩在中國的普及。但很快，他就發現，大的三甲醫院對無痛分娩技術并不接受。他們要么表示不感興趣，要么就說人手不夠。他只能改變方針——只要愿意合作，他們就合作。這使得他原本預設的暢行無阻的大城市通道，變成了坐火車、走高速的來回奔波，他們甚至還去了山區。

在全國推廣無痛分娩，首先要面臨的困難就是麻醉師緊缺。在歐美等發達國家，1萬個患者對應2.4個麻醉師，我國這個數字僅為0.5。數據顯示，我國麻醉師的缺口達到30萬。而無痛分娩從實際操作上來說，技術門檻不高，對人力的要求卻非常高——產婦的生產是沒有時間可循的，麻醉醫生必須要24小時待命。“北京公立醫院做一次無痛分娩的費用在800～1000元，撇除監護等相關費用，無痛分娩本身的費用在200元左右，其中，麻醉藥物的費用有130元。最能體現麻醉師本身價值的技術費用只有70元。”徐銘軍告訴本刊記者，相比于大的緊急搶救手術，簡單、費時的無痛分娩很難體現經濟效益，所以綜合醫院的麻醉科基本不太愿意進行無痛分娩的推廣。

有些醫院雖然有無痛分娩的業務，但麻醉科人手要緊著開胸開顱、器官移植、骨科手術等大型手術，剖宮產手術的安全也要靠麻醉醫生來保障，加上無痛人流、無痛取卵等舒適化醫療的開展，無痛分娩往往成為麻醉科“難以顧及的一部分”。所以在不少醫院，總是會出現這樣一些案例：產婦從進入產房就要求打無痛，但等孩子生下來麻醉醫生還沒到位。這并不是在講笑話，而是中國無痛分娩的現實狀況。“本來就短缺，現在分母（麻醉科總人數）沒有變化，分子卻大大增加了。”徐銘軍曾去和北京幾大醫院的麻醉科溝通，但沒有明顯的效果，“很多醫院的醫生都不會向病人推薦無痛分娩，除非病人問起來。”

相比于綜合醫院，公立的婦幼專科醫院以及各地的婦幼保健院情況則要好很多。中華醫學會麻醉學分會產科麻醉學組曾在全國針對婦產專科醫院進行調查。學組調查了42家專科醫院、150萬名產婦，華東地區分娩鎮痛開展率達到38%，遠高于全國平均水平，而西北地區則不到1%。

徐銘軍所在的北京婦產醫院，無痛分娩的比例已經達到了70%。在婦產醫院，大部分產婦可以通過醫院的孕婦學校、宣傳折頁、門診產科醫生或其他產婦了解無痛分娩；醫院還建立了產前、產中、產后微信群，讓麻醉科醫生跟產婦建立聯系。“我們是把無痛分娩當成事業來做，作為專科醫院，我們再不帶頭做分娩鎮痛的話，是講不過去的。”徐銘軍說。

為了鼓勵麻醉醫生，北京婦產醫院科室在績效上給他們一定的傾斜。除此之外，在婦產醫院，麻醉科跟產科醫生和助產士的溝通交流也是及時且頻繁的，“分娩鎮痛是一個交叉學科的內容，既有麻醉醫生參與，也有產科醫生、助產士的加入，大家共同去認識到這一點，才能把這個事情做好”。徐銘軍說，產科醫生一直主張自然分娩，認為應該減少技術的干預。“病人很多時候又聽醫生的，這造成推廣的困難。無痛分娩其實是在自然分娩的階段給予保護的手段，這并不是矛盾的。”

相比于公立醫院的“消極怠工”，私立醫院則顯示出了極大的熱情。徐銘軍總是會提起一件事情。幾年前，有一家私立醫院邀請他去做無痛分娩培訓。那并不是一家規模很大的私立醫院。徐銘軍告訴他們，這是一項交叉學科，麻醉醫生、產科醫生、助產士都要過來聽課。到了醫院后，徐銘軍發現整個會議室都坐滿了。徐銘軍很好奇，他問院長：“你們醫院不大，但麻醉、產科的人和助產士不少啊！”院長連連擺手。“這是我們醫院所有科室的人。”他指了指身邊的人，“這是總務部的，這是后勤的。”他告訴徐銘軍，他希望全體職工，包括保安都要了解無痛分娩，這樣如果有人帶著產婦來了，問到分娩的事情，保安也能解答一二。私立醫院不受定價的限制，自然有開展的積極性。以和睦家為例，在自然分娩的產婦中，無痛分娩率能夠到95%左右。剩下5%的人群，有些是有特殊宗教信仰的外國人，有些則是宮口全開來不及打無痛的產婦。

距離現代化產房還遠

河北威縣人民醫院是胡靈群開展“無痛分娩中國行”的合作醫院。2014年，院長孫英勇跟胡靈群聯系時，胡靈群并沒有太在意這個醫院，當時他們在河北已經有布點，為了管理方便，一般不會在同一個地區布置兩家無痛分娩試點。但當孫英勇說了醫院的情況后，胡靈群動心了。

河北威縣位于邢臺市，人口有60多萬，是邢臺市第二人口大縣，每年的新生兒分娩量很大。2013年和2014年，威縣人民醫院的分娩量都達到了1.2萬左右。隨著分娩量的增加以及二孩政策的相繼放開，作為醫院院長的孫英勇感受到了各方面的壓力。

排在第一位的就是醫院居高不下的剖宮產率以及剖宮產存在的風險。“那時候，剖宮產率高達50%。產婦怕疼要剖宮產，剖宮產的費用也比順產高，醫生基本會順著產婦的心意走。”但剖宮產有可能造成膀胱和輸尿管的損傷，因此導致的醫療糾紛也多了起來——2012年和2013年，威縣人民醫院每年的醫療糾紛大概有10起，其中一起肯定發生在產科。“相比于其他糾紛，產科糾紛更難處理，因為涉及的都是年輕力壯的人，產婦出了問題后，女方家屬接受不了，男方也接受不了。”

孫英勇曾經處理過一起糾紛。有一個產婦產后大出血，醫院技術有限，止血止不住，要保住產婦性命，必須切除她的子宮。當時，醫生問家屬，是搶救還是保留子宮，丈夫說“保命第一”，還簽了字。后來手術做得很順利，但女方的公公婆婆卻一直到醫院來鬧，“農村人傳宗接代的思想很嚴重，產婦生產涉及多方的利益，產婦或者孩子出了問題，他們很難接受”。

一方面是衛計委要求降低剖宮產率的壓力，一方面是高齡產婦越來越多，生育變得更加復雜和危險。孫英勇在此基礎上將無痛分娩引入了醫院。剛開始，當地的人們對無痛分娩并不接受，一兩個月下來，幾乎沒有幾例手術。孫英勇就想了一個辦法，先給醫院內的懷孕女職工提供有優惠的無痛分娩服務，在她們體驗之后讓她們跟身邊的人講自己的體驗，就這樣口口相傳，醫院選擇順產的產婦中90%愿意接受無痛分娩。幾年下來，產科的糾紛一例都沒發生，醫院的剖宮產率也下降到了30%左右。

隨著二孩政策的放開，高危產婦的比例大大增加，她們往往面臨妊娠高血壓、先兆子癇等疾病，其中，高齡初產婦的妊娠高血壓綜合征發病率約為年輕初產婦的5倍。北京大學第三醫院產科主任醫師魏瑗告訴本刊，北醫三院高危產婦的比例在80%以上，剖宮產率在40%左右，這與前幾年基本持平。“生產上的一個特點是初次懷孕的人選擇順產的比例越來越多，主要是出于日后再次生產的考慮。剖宮產再孕產婦屬于瘢痕子宮，容易有破裂的風險，所以再孕進行剖宮產的比例是在增加的。”魏瑗說，剖宮產再孕很可能發生胎盤植入的問題，一旦出現胎盤植入的問題，產婦產后容易大出血，子宮切除的風險很大。“一旦胎盤植入，基本上沒有順產的可能性了。”

除了這樣的極端條件，在北大婦產醫院，對于妊娠高血壓疾病綜合征產婦和瘢痕子宮類產婦，必須要實施分娩鎮痛。“用鎮痛改善產婦的狀態，不給血壓再升高的機會，就能做到從源頭保護產婦。”徐銘軍說，無痛分娩的使用也解決了瘢痕子宮產婦“一剖再剖”的問題。這部分人群中，有0.1%～1%可能會在第二次生產中出現子宮破裂。徐銘軍說：“給這些產婦進行分娩鎮痛，提前將麻醉導管置入椎管內。如果出現先兆子宮破裂或子宮破裂的意外，那條麻醉導管能迅速轉化為手術需要的導管，第一時間通過麻醉泵注入麻醉藥物，進行麻醉，不用再等麻醉時間，馬上實施手術。”

麻醉科醫生常駐產房只是胡靈群“無痛分娩中國行”設想中的一個方面，他更大的設想是，希望在中國進行現代化產房的推廣。這不僅要改變國內多數醫院產房和手術室在空間布局上的分離，在產房內部設立手術室，更重要的是聯合各個科室，建立多學科的溝通和協調，但這些顯然需要更大的耐心、精力和資源的投入。上海市第一婦嬰保健院原院長段濤認為，現代化產房的建設急需科學、規范、精細化的流程和管理模式。“中國醫院的管理是粗放的狀態，從來也沒有哪個醫院科室會從戰略角度考慮。究竟全世界最好的做法是怎樣的？我們應該怎么結合自己的情況，去制定我們的戰略和政策？”

徐銘軍經常會想到1999年在產房陪夫人生產的情形，夫人在產房里疼得齜牙咧嘴，最后腿都抽筋了。他就在一旁掰她的腳丫子。“過去，醫院的醫療條件、技術水平沒有達到現在的程度，我們的產婦只能忍受劇烈的疼痛，現在我們有條件了，為什么還要讓產婦忍受疼痛呢？”中國無痛分娩的普及率從1%到10%的提升用了十幾年的時間。徐銘軍相信，“隨著人們對技術的認可，以后的攀升的速率，我覺得應該比從1到10要快”。

（實習生張佳婧對本文有貢獻）