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小咳嗽有大講究，兒童慢性（濕性）咳嗽了解一下！秋冬交替之際，持續(xù)咳嗽的孩子成了家長的一塊心病：感冒老是不好怎么辦？萬一咳出個支氣管炎、肺炎怎么辦？實際上，持續(xù)咳嗽，并伴有咳痰或明顯痰鳴音，病程超過4周，在醫(yī)學(xué)上被定義為慢性濕性咳嗽，而且它是
小咳嗽有大講究，兒童慢性（濕性）咳嗽了解一下！
秋冬交替之際，持續(xù)咳嗽的孩子成了家長的一塊心病：感冒老是不好怎么辦？萬一咳出個支氣管炎、肺炎怎么辦？
實際上，持續(xù)咳嗽，并伴有咳痰或明顯痰鳴音，病程超過4周，在醫(yī)學(xué)上被定義為慢性濕性咳嗽，而且它是兒科常見癥狀。也正因為常見，它很容易被誤診為“上呼吸道感染”、“支氣管炎”甚至“肺炎”，造成反復(fù)使用抗菌藥物及止咳化痰藥物，但其實并不是所有的濕性咳嗽均為細(xì)菌感染所致。
我們該如何第一時間看出敵人的偽裝，出奇制勝呢？上周，在中華醫(yī)學(xué)會第二十四次全國兒科學(xué)術(shù)大會上，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的張建華教授帶來了《慢性濕性咳嗽診治進(jìn)展》，為大家答疑解惑。
一、兒童慢性（濕性）咳嗽概念是什么？
首先，張建華教授講解了兒童咳嗽的概念：
兒童咳嗽類型可分為：正常咳嗽、特異性咳嗽以及非特異性咳嗽。
根據(jù)時長，其又可分為：
急性咳嗽（≤2周）
遷延性咳嗽（＞2周，≤4周）
慢性咳嗽（＞4周）
其中，慢性咳嗽又分為非特異性咳嗽，干性咳嗽/濕性咳嗽。而慢性（濕性）咳嗽的癥狀最為明顯，即：
持續(xù)咳嗽，并伴有咳痰或明顯痰鳴音，病程＞4周；
體征、體檢、X線可異常，但尚不能明確特異性病因。
“大部分濕性咳嗽會伴隨著一些輕傷，好多小朋友他會感到咽喉有異物感、刮擦感以及黏液的附著感。”張教授提醒到。
那么，引起慢性濕性咳嗽的原因是什么呢？
二、兒童慢性（濕性）咳嗽主要機制是什么？
張建華教授將其歸結(jié)為2點，即：氣道黏液高分泌和氣道黏液清除障礙。
前者是由于膽堿能神經(jīng)功能失衡，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞、炎癥因子的介入以及膽堿能神經(jīng)功能的亢進(jìn)不斷使黏液增生。
圖1：氣道炎癥/ACh與黏液高分泌/圖片來源張建華教授PPT
后者則是因為整個粘膜的纖毛清除功能產(chǎn)生了障礙，這可能是先天性原因，也可能是來自感染原因，比如炎癥導(dǎo)致的腫脹。
圖2：氣道黏液清除障礙/纖毛受損/圖片來源張建華教授PPT
兩者疊加導(dǎo)致痰液不斷增多，而年幼兒童濕性咳嗽常無法咯痰，而僅表現(xiàn)為喉間痰鳴，進(jìn)一步加劇。
三、兒童慢性（濕性）咳嗽的病因有哪些？
更多時候，慢性濕性咳嗽臨床癥狀表現(xiàn)較為復(fù)雜，如何分析病因并對癥下藥成為一個關(guān)鍵問題。為此，張建華教授列舉了一些常見例子。
上氣道咳嗽綜合征：
上氣道咳嗽綜合征（UACs）：鼻咽部等疾病，又稱鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs）。
臨床特點與診斷：癥狀包括干性或濕性咳嗽，清嗓樣，以清晨或體位改變時為甚；鼻塞、流涕；咽部滴流感、異物感、咽癢感、刮擦感、粘液附著感。
體征：咽后壁濾泡增生，粘液附著。
病因：鼻炎、急/慢性鼻竇炎、急/慢性咽喉炎、扁桃體炎、腺樣體增生等。
治療：針對病因治療
兒童哮喘/CVA（咳嗽變異性哮喘）并感染：
兒童哮喘/CVA細(xì)菌性感染的病因：
氣道炎癥：有利于細(xì)菌繁殖，不利于細(xì)菌排出
病毒感染：呼吸道粘膜屏障破壞
過敏原、炎癥介質(zhì)：上皮細(xì)胞緊密連接破壞
氣道局部免疫功能：下降
鼻竇炎化膿性分泌物：下流
目前診斷依據(jù)尚不明確。
治療：哮喘治療；抗感染需注重合理性。
遷延性細(xì)菌支氣管炎（PBB）：
PBB是指傳導(dǎo)性氣道的遷延性或持續(xù)性細(xì)菌性感染。
機制與相關(guān)危險因素：
細(xì)菌形成生物被膜
氣道粘液纖毛功能清除障礙
危險因素：感染因素（病原持續(xù)氣道感染），先天因素（免疫缺陷、畸形等），環(huán)境因素（煙霧、PM2.5暴露等）。
支氣管擴張：
原因為長期氣道感染、炎癥、阻塞、纖毛功能障礙，痰液排出困難；從而導(dǎo)致氣道擴張、重塑，長期慢性濕性咳嗽。
圖3：支氣管擴張的發(fā)病機制和干預(yù)措施/圖片來源張建華教授PPT
遷延/慢性肺炎：
遷延性肺炎的病程一般在1~3個月，慢性肺炎則會＞3個月。
臨床特征：
病因：主要為感染控制不理想
伴隨：先心、氣道發(fā)育異常、免疫缺陷、胃食管反流等
年齡：＜3歲，尤其＜1歲
癥狀：持續(xù)性（可緩解）咳嗽、咳痰、氣促、呼吸困難
影像：肺部感染舊病灶、新病灶
治療：抗感染、對癥、祛痰、尋找病因。
百日咳/類百日咳綜合征：
百日咳：鮑特菌感染導(dǎo)致的呼吸道傳染病
類百日咳：Mp、Cp、Adv、鮑特菌屬其他菌等引起，癥狀相似。
臨床特征：
圖4：臨床特征/圖片來源張建華教授PPT
氣管-支氣管/內(nèi)膜結(jié)核：
是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜、粘膜下層、平滑肌等的結(jié)核病。
臨床特點：
癥狀：咳嗽、咳痰、可伴有咯血，結(jié)核中毒癥狀，喘息
體征：不明顯，或干濕羅音、喘鳴音
主要通過病史、接觸史，實驗室的T-SPOT檢查以及影像學(xué)、纖支鏡進(jìn)行診斷。
治療：抗結(jié)核、氣道內(nèi)介入
支氣管異物
包括：
外源性異物：嗆入/吸入（食/異物）
內(nèi)生性異物：塑型支氣管炎/腫瘤
臨床特點：
誤吸異物病史
突然劇烈咳嗽（大部分沒有）
肺部繼發(fā)感染癥狀、體征
慢性（濕性）咳嗽：數(shù)月
X-線特有的表現(xiàn)
主要通過影像學(xué)、支氣管鏡檢查進(jìn)行診斷。
治療：支氣管鏡去除異物，抗感染、對癥治療。
兒童慢性（濕性）咳嗽怎么治療？
張建華教授表示，兒童慢性（濕性）咳嗽在臨床上非常常見，但是病因卻不簡單，有時甚至?xí)婕靶难馨l(fā)育等問題。綜合來看，其治療原則應(yīng)該秉持病因、抗感染、祛痰、抗氣道炎癥、隨訪與再評估。
在抗感染治療方面，建議使用：β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、抗真菌類以及抗結(jié)核類藥物；
祛痰治療方面，建議使用：粘液溶解劑、粘液抑制劑、粘液動力促進(jìn)劑、粘液清除劑；
抗氣道炎癥方面，建議使用：糖皮質(zhì)激素。
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界兒科頻道
報道專家：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的張建華教授
本文整理：醫(yī)學(xué)界NCCPS 2019報道組-喵喵
責(zé)任編輯：李小榮
版權(quán)申明
本文原創(chuàng) 如需轉(zhuǎn)載請聯(lián)系授權(quán)
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劉書華