支氣管激發(fā)試驗多少錢（這個呼吸困難的案例）

來源：浙江急診從醫(yī)學角度來說，呼吸困難是醫(yī)學上的重危癥信號之一，因為以呼吸困難為主要表現(xiàn)的疾病大多非常危險，必須認真對待，否則就可能出現(xiàn)不可挽回的后果。今天分享的這個故事來自北京的同行。也許醫(yī)生朋友們你這輩子都不一定遇到，但遇到了，就是患者

來源：浙江急診

從醫(yī)學角度來說，呼吸困難是醫(yī)學上的重危癥信號之一，因為以呼吸困難為主要表現(xiàn)的疾病大多非常危險，必須認真對待，否則就可能出現(xiàn)不可挽回的后果。

今天分享的這個故事來自北京的同行。也許醫(yī)生朋友們你這輩子都不一定遇到，但遇到了，就是患者的一輩子。

故事的主人公是一位18歲的陽光男孩。那日，男孩與往常般跟同學在校園里追逐打鬧。隨后出現(xiàn)頭皮發(fā)癢，并全身逐漸出現(xiàn)風團，大小不等的水腫性斑丘疹，周圍伴有明顯紅暈，瘙癢明顯。當時癥狀也僅此而已，男孩就去了學校醫(yī)務(wù)室，配了點抗過敏藥，吃下后倒是好了。1周以后，同樣的情況又發(fā)生了。這回男孩吃了醫(yī)務(wù)室配的抗過敏藥不但沒有好，還出現(xiàn)了喉嚨堵塞感、呼吸困難，并出現(xiàn)頭暈、意識不清，所幸被老師同學送到當?shù)蒯t(yī)院急診。醫(yī)生結(jié)合病史、癥狀、體征（血壓也降低），還是考慮過敏所致，予腎上腺素皮下注射后癥狀緩解，很快又活蹦亂跳，全然無礙的樣子。至于原因，男孩和家人都不在乎，也就這樣不了了之了。

之后半年左右，一切安好。男孩幾乎要忘記這兩次莫名其妙的過敏時，這奇怪的癥狀再次降臨。2個月前，男孩子參加長跑，10余分鐘后（大約跑了2400米的樣子），男孩如同中了邪一樣又出現(xiàn)瘙癢、呼吸困難。立即送到學校醫(yī)務(wù)室，測血壓低于正常（舒張壓45mmHg），考慮到前幾次癥狀，還是考慮過敏所致，立即給予抗過敏藥（地塞米松）肌注，數(shù)分鐘內(nèi)癥狀即緩解。校醫(yī)很堅定地要求男孩必須去做過敏源篩選。果不其然，次日在醫(yī)院檢測后發(fā)現(xiàn)對塵螨、粉螨、蝦、蟹過敏。知道了原因倒也好辦些，平時注意就是了。男孩開始各種注意，凡是過敏的一律不碰，照道理這莫名其妙的事兒就不會再出現(xiàn)了。

然而，1天前，男孩在長跑時（2400米后約5分鐘）出現(xiàn)頭皮發(fā)麻，全身瘙癢，但未出現(xiàn)皮疹，伴咽喉部堵塞感及呼吸困難，并出現(xiàn)意識不清，約15分鐘后被送到醫(yī)院急診。急診檢查如下：生命體征都正常，皮膚黏膜情況也正常。急診輔助檢查僅僅有點呼吸過度和輕度低血鉀，心電圖示竇性心動過速，可見SⅠQⅢTⅢ(見圖15-1)。其它沒有特別異常發(fā)現(xiàn)。

再回顧男孩八個月來的經(jīng)歷，醫(yī)生有一種強烈的預感：原因不會那么簡單。是的，8個月內(nèi)3次嚴重呼吸困難，甚至出現(xiàn)意識障礙，而且偏巧都是在運動中或運動后。難道是塑膠跑道引起的？不對，因為每天做早操他都很正常。會不會不是過敏？因為幾次發(fā)作，抗過敏藥、激素或者腎上腺素均能迅速起效，但為什么平時不會發(fā)作？？如果是食物過敏，那為何偏偏還和運動有關(guān)呢？？？

突然出現(xiàn)呼吸困難常見原因有呼吸系統(tǒng)、心臟、胸腔內(nèi)大血管和縱膈、橫膈，中毒和心理因素等，但在這個患者身上怎么也找不到相關(guān)表現(xiàn)。作為急診醫(yī)師，呼吸困難病例見多了，就是搞不清楚這究竟是什么原因引起的。

經(jīng)過反復思考，綜合分析患者是運動時出現(xiàn)的呼吸困難，甚至是心跳呼吸停止，特別針對青少年，首先想到是不是運動性哮喘可能，所以先安排了支氣管激發(fā)試驗，結(jié)果是陽性的，符合運動性哮喘。這回看起來八九不離十了，但還有幾個細節(jié)對不上號。1、運動性哮喘很少有皮膚表現(xiàn)，該患者幾乎每次發(fā)作均伴有皮膚瘙癢及蕁麻疹。2、患者平素運動量很大，每周均有1次長跑，為什么每次劇烈運動時大多沒有發(fā)作？3、還有運動性哮喘所致的呼吸困難，應(yīng)該是典型的小氣道痙攣引起呼氣性呼吸困難，而根據(jù)患者描述不支持。

考慮到患者發(fā)作時有蕁麻疹，又請皮膚科醫(yī)師會診，皮膚科考慮膽堿能性蕁麻疹（cholinergic urticaria，CU）可能 。膽堿能性蕁麻疹是蕁麻疹的一種特殊類型，其皮疹大小多為2-4mm。其發(fā)病機制與變態(tài)反應(yīng)無關(guān)，而是運動或受熱引起軀體深部溫度升高，促使乙酰膽堿作用于肥大細胞，血漿組胺濃度升高，引起出汗、血管擴張等代償性反應(yīng)。因此，在外界溫度改變的情況下，如洗熱水澡或桑拿，較易引發(fā)膽堿能性蕁麻疹。但患者平素多次劇烈運動、洗熱水澡并未出現(xiàn)蕁麻疹，且膽堿能性蕁麻疹少見休克等嚴重過敏表現(xiàn)。還是對不上號。

根據(jù)檢查結(jié)果，給予抗感染、補液等對癥治療。期間出現(xiàn)小腿抽搐，予葡萄糖酸鈣10ml、甲基強的松龍40mg靜點后癥狀迅速緩解。

在萬般無奈情況下，只好查閱了相關(guān)文獻和國外相關(guān)數(shù)據(jù)庫，結(jié)果欣喜發(fā)現(xiàn)國外有類似病例，而這類患者往往與特定食物有關(guān)，也就是說進食某些特定食物后的一定時間內(nèi)進行運動，則出現(xiàn)過敏反應(yīng)，可表現(xiàn)為蕁麻疹、呼吸困難、腹瀉，甚至過敏性休克；但這類患者進食特定食物后，如果不運動，或避免進食此類食物進行運動，均不會發(fā)作。這種疾病即食物依賴運動誘發(fā)性過敏 。

【食物依賴運動誘發(fā)性過敏 】

食物依賴運動誘發(fā)性過敏英文縮寫叫FDEIA（food-dependent，exercise inducedanaphylaxis,），是一種與體育運動相關(guān)的特殊類型的食物過敏反應(yīng)。其典型癥狀是全身性蕁麻疹以及嚴重的過敏反應(yīng)，例如休克、低血壓等。目前多數(shù)文獻認為其機制是由IgE介導的機體對食物過敏原的超敏反應(yīng)，而機體在運動時，增強了消化道對食物攝取的通透性，包括攝取食物過敏原，從而引發(fā)過敏反應(yīng)。

經(jīng)過調(diào)查，患者每次出現(xiàn)呼吸困難，都與運動前進食牛奶、雞蛋餅有關(guān)。因此入院后對患者首先選擇牛奶進行食物-運動聯(lián)合激發(fā)試驗。患者進食500ml牛奶，90分鐘后在跑步機上跑步。患者慢跑10分鐘，快速跑8分鐘，最快速度8 km/h，但未誘發(fā)皮疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)。考慮可能原因如下：1、選擇的食物牛奶可能非過敏原食物；2、運動量不足；3、患者此前曾有應(yīng)用激素、抗白三烯、茶堿類藥物可能影響試驗；4、診斷錯誤。

又仔細查詢了國外文獻，報道亞洲人群FDEIA患者誘發(fā)發(fā)作的食物常見為小麥。追問患者，4次發(fā)作前均有進食小麥面食，平素每周長跑時未進食小麥面食。想到這里，異常興奮，在患者進食小麥面食后再次進行食物-運動聯(lián)合激發(fā)試驗，患者進食小麥面食90分鐘后進行運動，10分鐘后即出現(xiàn)了蕁麻疹、呼吸困難等表現(xiàn)，予抗過敏治療后迅速緩解，最后水落石出，小麥依賴-運動誘發(fā)性過敏診斷明確。

親愛的朋友們，你會想到吃面食也有風險嗎？你即使不信，但這就是事實。

到這里，我不得不想起自己二十多年前一例類似的病例，會不會也是食物依賴運動誘發(fā)性過敏？當年一位16歲的某中學（就在我院附近）女生，一次在運動時突然出現(xiàn)心跳呼吸停止，送來醫(yī)院后，經(jīng)過急診科醫(yī)師三個多小時的搶救，患者神奇復蘇成功。自己當年認為搶救很成功，我們醫(yī)院這一代內(nèi)科和急診科醫(yī)師一直把三小時復蘇成功當?shù)浞秮碚務(wù)摚敃r寧波電視臺還作了詳細報導。讓人沒想到的是，二年后該女孩考入另一家高中就讀時，也是在運動中出現(xiàn)了心跳呼吸停止，到附近一家醫(yī)院搶救，家人一直認為我們醫(yī)院好，不理智地一定要轉(zhuǎn)我院搶救，結(jié)果轉(zhuǎn)院途中被延誤，留下非常大的遺憾。

當時自己一直認為是運動性哮喘誘發(fā)的哮喘所致，從沒有懷疑過。當看到北京大學人民醫(yī)院這例病理報導，我馬上想起那位女生的悲劇，如果我們有這些知識，如果我們能像北大人民醫(yī)院一樣去深入思考，或許不會留下遺憾！

醫(yī)學永遠會有遺憾，當下看似經(jīng)典的診斷，日后反觀也有缺憾。醫(yī)學有太多未知領(lǐng)域，時間會引領(lǐng)人類不斷去發(fā)現(xiàn)。

小貼士

一、食物依賴運動誘發(fā)性過敏（FDEIA）相關(guān)知識

1、發(fā)現(xiàn)歷史：1979年，Maulitz等人第一次報道了在食用甲殼類食物后劇烈運動而導致的運動誘發(fā)性過敏。1983年，Kidd等人再次對4例類似的病例進行報道，并首次提出了食物依賴運動誘發(fā)性過敏（Food-dependent exercise-induced anaphylaxis，F(xiàn)DEIA）。FDEIA多見于10-30歲人群，尤其是青少年居多。男性的發(fā)生率往往高于女性。

2、影響因素：通常，這些患者會在食用某些特定食物并且劇烈運動后出現(xiàn)過敏反應(yīng)。但也有報道提出，很多其他因素也會對癥狀的發(fā)作產(chǎn)生影響。可能導致FDEIA的因素包括：特定的食物、運動（強度、類型、持續(xù)時間以及與進食時間的關(guān)系）、身體狀況（勞累、睡眠、精神壓力及月經(jīng)周期等）、藥物（非甾體類藥物）、酒精以及氣候的變化等等。常見食物：貝殼類食物、酒、西紅柿、干酪、芹菜、草莓、牛奶、小麥制成的食物及桃等等。

3、臨床表現(xiàn)：FDEIA臨床常見的癥狀包括：1.皮膚癥狀，如全身性蕁麻疹、血管性水腫以及紅斑。2.呼吸困難，其中以上呼吸道梗阻最為突出。3.腹痛。4.意識障礙。幾乎所有患者都會出現(xiàn)皮膚癥狀，60%以上的患者會出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，約有50%的患者可能出現(xiàn)消化道癥狀，還有20%的患者可能出現(xiàn)意識障礙。

4、發(fā)生機制：FDEIA的機理被認為是由免疫球蛋白IgE介導的機體對食物過敏原的超敏反應(yīng)，IgE與食物過敏原的反應(yīng)降低了肥大細胞脫顆粒反應(yīng)的閾值，而運動觸發(fā)了脫顆粒從而產(chǎn)生過敏反應(yīng)。有報道認為，機體在運動時，增強了消化道對食物攝取的通透性，導致機體對食物過敏原的吸收量大大增加，從而引發(fā)過敏反應(yīng)。阿司匹林也有增加消化道通透性的作用，因此，某些患者會出現(xiàn)在服用阿司匹林后導致類似過敏反應(yīng)的現(xiàn)象。

5、鑒別診斷：由于FDEIA是一種特殊類型的過敏反應(yīng)，因此，臨床上，F(xiàn)DEIA與其它類似疾病的鑒別是十分必要的。

（1）食物性過敏反應(yīng)：這是一種單純與進食食物相關(guān)的過敏反應(yīng)，患者在食用某些特定的食物后，數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)便會出現(xiàn)皮疹、呼吸系統(tǒng)癥狀或者消化系統(tǒng)癥狀。（2）運動性哮喘：運動性哮喘(Exercise-induced asthma ,EIA)是劇烈運動后導致氣道暫時性狹窄，發(fā)生哮喘樣發(fā)作的特有的現(xiàn)象。EIA的呼吸困難主要是由于小氣道的狹窄造成的，因此其主要表現(xiàn)為咳嗽、氣短、喘息、胸痛、胸悶和呼吸困難，查體時兩肺可聞干啰音和哮鳴音。（3）膽堿能性蕁麻疹：膽堿能性蕁麻疹是蕁麻疹的一種特殊類型。其皮疹大小多為2-4mm。其發(fā)病機制與變態(tài)反應(yīng)無關(guān)，而是運動或受熱引起軀體深部溫度升高，促使乙酰膽堿作用于肥大細胞，血漿組胺濃度升高，引起出汗、血管擴張等代償性反應(yīng)。因此，在外界溫度改變的情況下，如洗熱水澡或桑拿，較易引發(fā)膽堿能性蕁麻疹，但較少出現(xiàn)嚴重的休克等狀態(tài)。

6、診斷標準：1、臨床表現(xiàn)：進食某些食物后一定時間內(nèi)（多為2小時內(nèi)）進行劇烈運動，如跑步、籃球、足球等，之后出現(xiàn)全身性蕁麻疹（多為10 mm～15mm）、呼吸困難（喉頭水腫、支氣管痙攣）、腹痛腹瀉、意識障礙等臨床癥狀。2、食物-運動聯(lián)合激發(fā)試驗陽性；激發(fā)試驗陽性時可行血組胺檢查，有文獻報道發(fā)作時患者血組胺水平升高。也有報道發(fā)現(xiàn)發(fā)作時升高的是去甲腎上腺素而非組胺。

7、治療：倘若出現(xiàn)了過敏反應(yīng)，則應(yīng)采取緊急措施，最常用的方法是使用腎上腺素或抗組胺藥物，而抗組胺藥物在搶救休克的患者時，其作用遠不及腎上腺素，因此，臨床上在搶救這類患者時不單獨使用抗組胺藥物，而是與腎上腺素合用。而適量的激素也可明顯改善患者的臨床癥狀。

二、由于食物源性運動誘發(fā)性過敏（FDEIA）的發(fā)病機理仍不是十分明確，因此，加強對患者的預防教育十分必要。由于FDEIA與特定的食物以及運動都相關(guān)聯(lián)，因此可以建議患者在運動前避免特定食物的攝入，或是在進食特定食物后，至少2～4小時內(nèi)，避免劇烈運動（但是也有報道提出有些患者在輕度運動，如行走后，也會出現(xiàn)過敏反應(yīng)）。需要進行劇烈運動時，應(yīng)提前隨身準備抗組胺藥物以及可自動注射的腎上腺素。

（資料由北京大學人民醫(yī)院提供，寧波第一醫(yī)院宗建平改寫）

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