尿路造影檢查多少錢（2018年版卵巢癌診療規范）

來源：中國政府網在我國，卵巢癌年發病率居女性生殖系統腫瘤第3位，位于子宮頸癌和子宮體惡性腫瘤之后，呈逐年上升的趨勢，而死亡率位于女性生殖道惡性腫瘤之首，是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤。文末下載原文！卵巢癌診療規范（2018年版）一、概述在我國

來源：中國政府網

在我國，卵巢癌年發病率居女性生殖系統腫瘤第3位，位于子宮頸癌和子宮體惡性腫瘤之后，呈逐年上升的趨勢，而死亡率位于女性生殖道惡性腫瘤之首，是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤。文末下載原文！

卵巢癌診療規范（2018年版）

一、概述

在我國，卵巢癌年發病率居女性生殖系統腫瘤第3位，位于子宮頸癌和子宮體惡性腫瘤之后，呈逐年上升的趨勢，而死亡率位于女性生殖道惡性腫瘤之首，是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤。卵巢惡性腫瘤包括多種病理類型，其中最常見的是上皮性癌，約占卵巢惡性腫瘤的70%，其次是惡性生殖細胞腫瘤和性索間質腫瘤，各約占20%和5%，本診治規范主要針對卵巢上皮性癌和惡性生殖細胞腫瘤。

二、診斷技術和應用

（一）篩查方法和高危人群

Ⅰ期卵巢癌患者5年生存率可超過90%。但是卵巢深處盆腔，當卵巢病變處于早期時常無特異臨床癥狀，當因出現癥狀而就診時，70%的患者已處于晚期。因此卵巢癌的早期診斷具有重大意義。可是現有基于普通人群的資料，無論是CA125、經陰道超聲單獨篩查還是二者聯合，均不能達到滿意的篩查效果。對于普通人群的篩查方法，還需要進一步的探索。

流行病學統計結果表明普通婦女一生中患卵巢癌的風險僅為1%左右，而BRCA1和BRCA2胚系突變攜帶者在一生之中發生卵巢癌的風險分別達54%和23%，是卵巢癌的高危人群。對于BRCA突變攜帶者，在未完成生育前，推薦從30-35歲起開始定期行盆腔檢查、血CA125和經陰道超聲的聯合篩查。BRCA1/2胚系突變的篩查可采外周血或唾液標本通過二代測序（next generation sequencing）的方法進行檢測。這兩個基因突變的檢測，不但有助于確定卵巢癌的高危個體，對于卵巢癌患者兼有預測預后和指導治療藥物選擇的意義（詳見靶向治療部分）。此外，還有Lynch綜合征、利–弗勞梅尼綜合征（Li-Fraumeni syndrome）家族的女性都是卵巢惡性腫瘤的高危人群，需要檢測的基因還包括MLH1、MSH2、MSH6、PSM2、TP53等。對于家族史比較明顯但無法判斷屬于哪種遺傳性綜合征的情況，可考慮行遺傳相關的多基因檢測。檢測結果應咨詢相關醫師，在發病風險、篩查方法以及診斷和治療方面得到相應的指導。

（二）臨床表現

1.癥狀

上皮癌多見于絕經后女性。由于卵巢深居盆腔，卵巢上皮性癌早期癥狀不明顯，往往是非特異性癥狀，難以早期診斷，約2/3的卵巢上皮性癌患者診斷時已是晚期。晚期時主要因腫塊增大或盆腹腔積液而出現相應癥狀，表現為下腹不適、腹脹、食欲下降等，部分患者表現為短期內腹圍迅速增大，伴有乏力、消瘦等癥狀。也可因腫塊壓迫出現大小便次數增多的癥狀。出現胸腔積液者可有氣短、難以平臥等表現。

卵巢惡性生殖細胞腫瘤常見于年輕女性，臨床表現與上皮癌有所不同，早期即出現癥狀，除腹部包塊、腹脹外，常可因腫瘤內出血或壞死感染而出現發熱，或因腫瘤扭轉、腫瘤破裂等而出現急腹癥的癥狀。約60%～70%的患者就診時屬早期。

2.體征

臨床查體可發現盆腔包塊、或可捫及子宮直腸陷凹結節。上皮性癌多為雙側性、囊實性或實性，結節不平感，多與周圍粘連。有淋巴結轉移時可在腹股溝、鎖骨上等部位捫及腫大的淋巴結。惡性生殖細胞腫瘤95%以上為單側性。合并大量腹水者腹部檢查時移動性濁音陽性。

（三）輔助檢查

1.腫瘤標志物檢查

血CA125、人附睪蛋白4（HE4）是卵巢上皮癌中應用價值最高的腫瘤標志物，可用于輔助診斷、療效監測和復發監測。

（1）CA125

最為常用的卵巢癌腫瘤標志物，尤其是漿液性卵巢癌的首選腫瘤標志物。CA125的陽性率與腫瘤分期、組織學類型有關，晚期、漿液性癌患者的陽性率顯著高于早期及非漿液性癌患者（早期卵巢癌的陽性率約43.50%～65.70%，晚期卵巢癌的陽性率約84.10%～92.40%）。有研究發現，CA125在絕經后人群的應用價值更高，在絕經后人群中，CA125診斷卵巢癌的敏感度（79.1%～90.7%）和特異度（79.1%～89.8%）均優于絕經前人群（敏感度69.8%～87.5%，特異度63.3%～85.7%）。外科手術或化療后，87%～94%的卵巢癌病例中血CA125濃度與疾病進程相關性較好，可提示腫瘤的進展或消退。滿意減瘤術后，7天內CA125可下降到最初水平的75%以下。

（2）HE4

HE4是近10余年來應用于臨床的腫瘤標志物，其對卵巢癌的診斷特異度（約90%～95%）顯著高于CA125（76.6%～86.5%）。HE4水平不受月經周期及絕經狀態的影響，在絕經前人群中，其診斷卵巢癌的特異度（88.40%～96.80%）優于CA125（63.30%～85.70%）。

（3）ROMA指數

ROMA指數是將CA125和HE4的血清濃度測定與患者絕經狀態相結合的一個評估模型，其值取決于CA125、HE4的血清濃度、激素和絕經狀態。研究顯示，對于絕經前的患者，ROMA指數診斷卵巢癌的敏感度平均為76.00% （70.20%～81.00%），特異度約為85.10% （80.40%～88.80%），而在絕經后的患者中，其敏感度約為90.60% （87.40%～93.00%），特異度約為79.40% （73.70%～84.20%）。

（4）其他

卵巢惡性生殖細胞腫瘤相關的標志物包括：甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP），升高可見于卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤；人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophic hormone，β-hCG），升高見于卵巢非妊娠性絨毛膜癌；神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE），升高見于未成熟畸胎瘤或伴有神經內分泌分化的腫瘤；乳酸脫氫酶（lactic acid dehydrogenase，LDH），升高常見于無性細胞瘤；CA19-9，升高常見于未成熟或成熟畸胎瘤。

2.影像學檢查

卵巢癌的主要影像學檢查方法包括超聲檢查（經陰道/經腹超聲）、CT掃描、MRI掃描等，可以明確腫瘤形態、侵犯范圍等，有助于定性診斷；如懷疑有鄰近器官受侵和遠處轉移，可相應行胃腸造影檢查、靜脈尿路造影檢查和胸部CT檢查等。綜合應用上述影像學檢查方法，可實現對卵巢癌的術前臨床分期、術后隨診觀察和治療后療效監測。

（1）超聲檢查

超聲檢查是卵巢癌篩查的首選檢查方法，可明確卵巢有無占位性病變，判斷腫瘤的良惡性。腫瘤形態學特征是超聲鑒別卵巢腫瘤良惡性的主要標準。

經陰道超聲檢查（TVS）探頭接近卵巢，圖像分辨率高，不受肥胖及腸氣干擾，對卵巢癌的診斷有更高的敏感度和特異度。沒有性生活史的女性可采用經直腸超聲。經腹超聲是陰道超聲的重要補充，比如腫瘤過大，陰道超聲無法獲得整個腫瘤的視野。此外，經腹超聲還可以評估卵巢癌對周圍臟器的侵犯、腹膜后淋巴結轉移及腹腔種植轉移情況，如有無輸尿管擴張、腹水、腹膜種植。

彩色多普勒有助于卵巢腫瘤良惡性的鑒別，同良性腫瘤相比，卵巢惡性腫瘤表現為更高的峰值流速、更低的血流阻力指數。超聲造影可見觀察腫瘤內部血供情況，特別是與微血管的顯示優于多普勒，有利于鑒別診斷及療效評價，特別是抗血管生成等分子靶向藥物的療效評價。另外可以用超聲微泡對比劑介導靶向藥物及基因治療。

超聲用于治療后定期隨訪，廉價、無輻射是其最大的優勢，重點觀察肝脾臟有無轉移、雙腎有無積水、腹膜有無種植、有無腹水、陰道殘端及周圍有無新出現病灶、髂血管旁淋巴管囊腫有無及進展情況，髂血管旁、腹膜后淋巴結、鎖骨上及腹股溝淋巴結有無轉移。另外老年或病情嚴重患者，需心臟超聲檢測心功能，血管超聲檢測深靜脈血栓等并發癥，超聲造影可協助鑒別瘤栓與血栓。

超聲介入方面，對于預計難以滿意減瘤或患者體弱難以耐受大手術的患者，可選擇超聲引導下穿刺獲取細胞學或病理學診斷。穿刺部位可選擇盆腔腫瘤、增厚的大網膜、腹膜等部位。另外盆底腹膜增厚明顯者，可經陰道或直腸超聲引導下穿刺活檢。但需要指出的是，對于術前綜合影像評估無明確轉移的孤立性卵巢腫瘤，尤其是可疑早期卵巢癌者，需謹慎選測穿刺活檢，原因是避免因穿刺導致的醫源性腫瘤播散。

（2）腹盆腔CT掃描

腹盆腔CT掃描是卵巢癌最常用的檢查方法，可觀察病變內微小脂肪、鈣化，有助于對卵巢生殖細胞來源腫瘤的檢出；CT掃描速度快，一次屏氣即可同時完成對腹部和盆腔的掃描，對于評價腫瘤的范圍及腹膜轉移有重要價值，可輔助臨床分期，為首選檢查方法。在患者沒有對比劑禁忌的情況下應行增強掃描。上皮性卵巢癌原發灶的CT影像多表現為盆腔或下腹部不規則形或分葉狀囊實性腫瘤，囊壁及囊內間隔薄厚不一，可伴結節狀、乳頭狀突起；實性部分形態不規則、密度不均勻，增強掃描呈不均勻強化。腹水及腹膜、網膜轉移在卵巢癌中常見，CT影像上可表現為網膜區扁平樣、餅狀軟組織腫塊，密度不均，邊緣不規則，界線不清。腹膜轉移表現為腹腔內、肝、脾、結腸等臟器表面不規則軟組織結節及腫塊等。但CT對于早期卵巢癌、卵巢形態未發生顯著改變者敏感度較低。

（3）盆腔 MRI

軟組織分辨率高，其多參數、動態增強掃描可顯示病變的組織成分性質和血流動力學特點，對于脂肪、出血等成分的觀察有優勢，其鑒別卵巢良惡性腫瘤的準確度可達到83%～91%；MRI有助于確定盆腔腫塊起源，并輔助CT進行卵巢癌的術前分期。卵巢癌原發灶的MRI影像特點與CT相似，以囊實性腫塊、不規則囊壁及分隔、乳頭結節及不均勻強化為主要特點，但MRI掃描范圍有限，且對因運動引起的位移敏感，因此對腹膜轉移和大量腹水患者顯示效果不如CT，可作為腹盆腔CT的有效補充。盆腔動態增強MRI延遲期聯合彌散加權成像（DWI）可輔助臨床對患者行腫瘤原發灶減滅術的術前評價；結合臨床血清腫瘤標志物CA125檢測，可對卵巢癌術后復發進行預測和評價。

（4）單光子發射計算機斷層掃描（SPECT）

SPECT全身骨顯像有助于卵巢癌骨轉移的診斷，全身骨顯像提示骨可疑轉移時，對可疑部位可增加斷層融合顯像或MRI、CT等檢查進一步驗證。

（5）PET-CT

PET-CT是先進的功能影像學檢查手段，能夠反應病灶的代謝狀況，治療前PET-CT顯像有助于卵巢癌良惡性的鑒別診斷，有利于發現隱匿的轉移灶，使分期更準確；PET-CT同步增強CT掃描有利于小病灶的檢出。但PET-CT價格仍較高，并不推薦為常規檢查。主要用于常規影像學檢查診斷分期不明確，有可能影響治療方案、治療后評價療效或復發后確定轉移范圍等情況。根據美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，對于下列情況，如臨床認為需要，可推薦使用PET-CT：① 盆腔腫物良惡性難以鑒別時；②卵巢上皮來源腫瘤治療結束后隨訪監測；③惡性生殖細胞腫瘤及惡性性索間質腫瘤，隨訪過程中出現典型癥狀、體檢發現異常或腫瘤標志物升高；④ I期2、3級及Ⅱ～Ⅳ期的未成熟畸胎瘤、任意期別的胚胎性腫瘤、任意期別的卵黃囊瘤和Ⅱ～Ⅳ期的無性細胞瘤化療后的隨訪監測。

3.細胞學和組織病理學檢查

大多數卵巢惡性腫瘤合并腹水或胸腔積液，行腹水或胸腔積液細胞學檢查可發現癌細胞。

組織病理學是診斷的金標準。對于臨床高度可疑為晚期卵巢癌的患者，腹腔鏡探查活檢術不但可以獲得組織標本，還可以觀察腹盆腔內腫瘤轉移分布的情況，評價是否可能實現滿意減瘤手術。

4.胃腸鏡檢查

在盆腔腫塊患者中需排除胃腸道原發腫瘤卵巢轉移者，尤其相對年輕，血清CA19-9、CEA升高顯著的患者需行胃腸檢查，排除胃腸道轉移性腫瘤。

5.腹腔鏡檢查

作為一種微創性手術，對于部分盆腔包塊、腹水患者需排除盆腔炎性包塊或結核性腹膜炎時，可行腹腔鏡探查活檢，避免不必要的開腹手術。腹盆腔探查還可用于判斷能否實現滿意的減瘤手術，這部分內容詳見治療部分。

三、鑒別診斷

臨床上發現盆腔包塊時，需與以下疾病相鑒別。

1.子宮內膜異位癥：此病也可形成盆腔包塊伴血清CA125升高。但此病常見于生育期年齡女性，可有繼發性、漸進性痛經、不孕等，血CA125多為輕中度升高，查體可伴有盆底、骶韌帶觸痛性結節。

2.盆腔炎性包塊：盆腔炎癥也可形成囊實性或實性包塊，與卵巢癌相似，多伴有血CA125上升。盆腔炎性包塊患者往往有人工流產術、上環、取環、產后感染或盆腔炎等病史。臨床主要表現為發熱、下腹痛等，雙合診檢查觸痛明顯，抗炎治療有效后包塊縮小，CA125下降。

3.卵巢良性腫瘤：良性腫瘤常發生于單側，活動度較好，表面光滑，包膜完整。患者一般狀況較好，CA125正常或僅輕度升高。影像學多表現為壁光滑的囊性或實性包塊，一般無明顯腹盆腔積液。

4.盆腹腔結核：患者常有結核病史和不孕病史，可有消瘦、低熱、盜汗等癥狀。腹膜結核合并腹水時，可合并CA125升高。有時臨床難以鑒別，腹水細胞學檢查未能查到惡性腫瘤細胞，難以明確診斷時，可考慮腹腔鏡探查明確診斷。

5.卵巢轉移性癌：消化道、乳腺原發腫瘤等可轉移至卵巢。卵巢轉移性腫瘤常表現為雙側實性或囊實性包塊。胃癌卵巢轉移瘤也稱為庫肯勃瘤。鑒別診斷主要是通過臨床病史、影像學、病理及免疫組織化學染色來鑒別。

四、病理分類和手術病理分期

組織病理組織學檢查是卵巢癌診斷的金標準。卵巢上皮性癌主要病理類型有：漿液性癌（80%），子宮內膜樣癌（10%）、透明細胞癌（10%）、黏液性癌（3%），除此之外，還有其他一些少見病理類型（表1）。其中漿液性癌最常見，分為低級別（LGSC）和高級別漿液性癌（HGSC）。在基因水平，低級別漿液性癌具有高頻的 KRAS 和 BRAF 突變，但罕見 TP53 突變；高級別漿液性癌以遺傳學高度不穩定和幾乎所有病例皆有 TP53 突變為特征。低級別漿液性癌通常是雙側發生，鏡下有多種結構模式，包括單個細胞和形狀不規則的小細胞巢雜亂地浸潤間質，微乳頭或較少見的大乳頭，外圍分開的透明空隙；不同的浸潤模式通常并存。很多 LGSC 有并存的交界性漿液性腫瘤/非典型增殖性漿液性腫瘤成分。與 HGSC相比，壞死幾乎從未檢測到，沙粒體很常見，核分裂活性很低（通常<3/10HPF）。HGSC 通常由實性細胞團塊組成，有裂隙樣腔隙。常有乳頭狀、腺樣和篩狀區域。壞死常見。 核大，深染和多形性，常有大的奇異形核或多核。核仁通常明顯，可能很大、嗜酸性。核分裂象很多，常有非典型核分裂象。沙粒體多少不一。卵巢生殖細胞腫瘤主要包卵黃囊瘤、無性細胞瘤和畸胎瘤三大類，還有一些起源于單胚層的腫瘤（表1）。各種組織學類型的卵巢上皮癌在發病機制、免疫表型、突變基因和預后方面均有所不同（表2）。

病理報告強調規范化和標準化。內容應包括腫瘤大小、生長方式、病理分型、分化程度、脈管癌栓、轉移范圍等，早期癌還需明確卵巢表面或輸卵管漿膜面是否受侵等，還有免疫組化以及分子病理學指標。此外，還可附有與卵巢癌藥物靶向治療、生物學行為以及判斷預后等相關的分子標志物的檢測結果，提供臨床參考。

目前，基于基因組學、蛋白組學和代謝酶學等現代分子生物學新技術的檢查手段正在建立和應用，將具有更高的特異度和準確度，并可能有助于預測腫瘤對治療反應、轉移復發傾向以及判斷預后。

表1 卵巢上皮癌/生殖細胞腫瘤的組織學類型

表2 卵巢上皮癌各亞型常見免疫組化標記和突變基因

卵巢上皮癌、輸卵管癌、腹膜癌及其他類型卵巢惡性腫瘤采用FIGO 2014年修訂后的分期系統（表3）。

表3 卵巢上皮癌、輸卵管癌、腹膜癌FIGO分期

五、治療

手術和化療是卵巢惡性腫瘤治療的主要手段。極少數患者可經單純手術而治愈，但絕大部分患者均需手術聯合化療等綜合治療。

（一）手術治療

手術在卵巢惡性腫瘤的初始治療中有重要意義，手術目的包括切除腫瘤、明確診斷、準確分期、判斷預后和指導治療。

卵巢癌的初次手術包括全面的分期手術及腫瘤細胞減滅術。臨床判斷為早期的患者應實施全面分期手術，明確最終的分期。臨床判斷為中晚期患者應行腫瘤細胞減滅術。如果術前懷疑有惡性腫瘤可能，推薦行開腹手術。近年來有腹腔鏡手術用于早期卵巢癌全面分期手術的報道，但仍有爭議。腹腔鏡在晚期卵巢癌方面的應用主要在于明確診斷，協助判斷能否滿意減瘤。

1.全面分期手術

適用于臨床Ⅰ期的卵巢惡性腫瘤患者。目的在于切除腫瘤，全面手術病理分期，并在此基礎上評價預后、制定化療方案。手術步驟：①取下腹部縱切口，進入腹腔后，首先取腹水行細胞學檢查。若無腹水，以生理鹽水沖洗腹盆腔，取沖洗液行細胞學檢查。②全面仔細探查腹盆腔內臟器，包括所有壁層腹膜表面。除可疑部位取活檢外，還應對膀胱腹膜返折、子宮直腸陷凹、雙側結腸旁溝腹膜、膈下腹膜（也可使用細胞刮片進行膈下細胞學取樣）進行活檢。原發腫瘤若局限于卵巢，應仔細檢查包膜是否完整。③切除全子宮和兩側卵巢及輸卵管，于橫結腸下切除大網膜以及任何肉眼可見病灶。手術中盡量完整切除腫瘤，避免腫瘤破裂。腫瘤所在側的骨盆漏斗韌帶應行高位結扎以切除。④肉眼可疑闌尾表面或系膜腫瘤受累或卵巢黏液性癌應行闌尾切除。由于卵巢原發黏液性癌并不常見，所以卵巢黏液性腫瘤患者必須對消化道進行全面評估，以排除消化道來源的可能。⑤雙側盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結切除，切除腹主動脈旁淋巴結時，上界應達腎靜脈水平。

2.保留生育功能手術

如果患者年輕要求保留生育功能，對于ⅠA、ⅠC期卵巢上皮癌（低級別漿液性癌、G1子宮內膜樣癌）、可行單側附件切除+全面分期手術，保留健側附件和子宮。術中需對腫物行冰凍病理診斷及臨床評估。對于臨床判斷為ⅠB期的患者，可行雙附件切除+全面分期手術，保留子宮。性索間質腫瘤、交界性腫瘤可行單側附件切除+全面分期手術，保留健側附件和子宮。有生育要求的任何期別的惡性生殖細胞腫瘤，如果子宮和對側卵巢正常，都可以保留生育功能。惡性生殖細胞腫瘤患者影像學及術中探查未見淋巴結轉移征象者可不行盆腔及腹膜后淋巴結切除術。Ⅰ期透明細胞癌惡性程度高，保留生育功能應謹慎。

凍卵、輔助生殖等技術的發展，使得擬接受雙側卵巢切除手術的卵巢惡性腫瘤患者具有孕育后代的可能。

3.腫瘤細胞減滅術（debulking surgery，DS）

適用于術前或術中評估有卵巢外轉移的中晚期患者。手術目的在于最大程度地切除所有肉眼可見的腫瘤，降低腫瘤負荷，提高化療療效，改善預后。如初診患者經婦科查體及影像學檢查等綜合判斷有可能實現滿意減瘤（殘存腫瘤≤1cm），則可直接手術，稱為初次腫瘤細胞減滅術（primary debulking surgery，PDS）。如判斷難以實現滿意減瘤或年老體弱難以耐受手術者，則在取得細胞學或組織學病理診斷后先行新輔助化療2～3個周期，一般不超過4周期再行手術；或者初次減瘤術后殘存較大腫瘤，經化療2～3個療程后再行手術者稱為間隔（中間）腫瘤細胞減滅術（interval debulking surgery，IDS）。手術步驟：①取下腹縱切口，全面探查盆腔及腹腔的腫瘤情況。②切除全子宮雙附件大網膜及所有肉眼可見的腫瘤。③切除能夠切除的腫大或者可疑受累的淋巴結。如果盆腔外腫瘤病灶≤2cm者行系統的雙側盆腔和主動脈旁淋巴結切除術，切除范圍同全面分期手術。④闌尾切除的原則同全面分期探查術。⑤為實現滿意減瘤術，可根據轉移灶所在部位，切除部分腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰體尾、輸尿管及剝除膈肌和其他部位腹膜。

4.腹腔鏡探查術

腹腔鏡探查在晚期卵巢癌能否滿意切除的評估中，具有以下優勢：①放大盆腹腔的解剖結構，更好地在直視下觀察上腹部、肝臟表面、膈肌、子宮膀胱陷凹及子宮直腸陷凹的轉移灶；②無法達到滿意切除的患者中，避免不必要的開腹減瘤手術；③對于不適合手術減瘤的患者，相比剖腹探查，具有創傷小、恢復快，不會推遲患者接受新輔助化療的時間。但腹盆腔探查判斷能否滿意減瘤的標準國內外尚無統一意見，需要進一步研究。另外，腹腔鏡探查的費用較高，且存在潛在的穿刺口轉移的風險，在一定程度上限制其在臨床的推廣應用。

5.再次減瘤術

對完成初次或間隔減瘤術并接受化療后復發患者進行的再次腫瘤細胞減滅術。手術適應證為鉑敏感復發患者，即一線化療末次治療結束后至復發的間隔時間大于6個月者，且預計復發病灶可以切除，達到滿意減瘤。研究顯示，再次腫瘤細胞減滅術和初次腫瘤細胞減滅術一樣，殘存腫瘤越小，預后越好。手術步驟：根據復發灶的部位選擇合適的切口，如為盆底復發灶可仍選擇下腹部縱切口；如為部分肝切除，則選擇右側季肋部弧形切口；盡量切除所有肉眼可見的腫瘤，可根據需要切除部分腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他部位腹膜。

6.輔助性姑息手術

對接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有必要可行以下輔助性手術：合并胸腹水者行胸腔或腹腔穿刺引流術；腫瘤壓迫或侵犯輸尿管導致腎盂輸尿管積水時可考慮放置輸尿管支架或腎造瘺術；腫瘤侵犯腸道導致腸穿孔可考慮近端造瘺術；盆底腫瘤壓迫或侵犯直腸導致大便困難或直腸陰道瘺者可考慮結腸造瘺術。

7.降低風險輸卵管-卵巢切除術（risk reducing salpingo-oopherectomy，RRSO）

推薦BRCA1/2突變攜帶者在完成生育后接受RRSO手術。參考國外的資料和指南，對于BRCA1攜帶者，推薦接受RRSO手術的年齡在35～40歲。鑒于BRCA2攜帶者卵巢癌發病年齡較BRCA1攜帶者晚8～10年，BRCA2攜帶者接受RRSO的年齡可推遲至40～45歲。雙側輸卵管切除術對BRCA1/2突變攜帶者的保護作用仍有爭議，而且RRSO還可降低絕經前女性乳腺癌的發生風險，因此，僅行雙輸卵管切除應慎重。RRSO手術有幾點注意事項：可行腹腔鏡下手術；進入腹腔后先行盆腔沖洗液細胞學檢查；切除輸卵管時應自傘端至壁內段完整切除輸卵管；切除的卵巢和輸卵管應全部取材進行病理評價，以免漏掉隱匿性癌的存在。

（二）化療

化療是卵巢上皮癌治療的主要手段，在卵巢癌的輔助治療、復發治療中占有重要的地位。

1.一線化療

經全面分期手術后確定為Ⅰa或Ⅰb期/低級別漿液性癌或G1子宮內膜樣癌患者術后可觀察，Ⅰa或Ⅰb期/G2的子宮內膜樣癌患者術后可觀察也可化療。其余患者都應接受輔助化療，Ⅰ期患者3～6個周期化療，Ⅱ～Ⅳ期患者推薦6個周期化療，目前沒有證據顯示更多周期的一線化療能夠改善患者的預后。對于滿意減瘤的Ⅱ～Ⅲ期患者可考慮選擇腹腔化療。

一線化療包括術后輔助化療和新輔助化療。新輔助化療以紫杉醇聯合卡鉑為首選，也有研究探討抗血管藥物例如貝伐珠單抗在新輔助治療中的應用，療效尚待確定，需要注意的是術前4～6周需停止貝伐珠單抗的應用。術后輔助化療方案為紫杉類/鉑類的聯合化療，2017年NCCN指南新加入了多柔比星脂質體聯合卡鉑作為可選的一線方案之一。

（1）Ⅰ期患者術后可選擇的輔助化療方案

1）紫杉醇175mg/m2，靜脈滴注3小時，卡鉑AUC 5～6，靜脈滴注1小時，第1天，每3周重復，共3～6個周期。

2）卡鉑 AUC 5聯合多柔比星脂質體30 mg/m2靜脈滴注，每4周重復，共3～6個周期。

3）多西他賽60～75mg/m2，靜脈滴注1小時，卡鉑AUC 5～6，靜脈滴注1小時，第1天，每3周重復，共6周期。

上述3個方案療效相當，但副作用譜不一致，應根據患者不良反應情況選擇恰當的方案。推薦Ⅰc期高級別漿液性癌患者接受6個周期化療。

（2）Ⅱ～Ⅳ期患者術后可選擇的輔助化療方案

1）紫杉醇175mg/m2，靜脈滴注3小時，卡鉑AUC 5～6，靜脈滴注1小時，第1天，每3周重復，共6個周期。

2）劑量密集方案，紫杉醇80mg/m2靜脈滴注1小時，第1、8、15天，卡鉑AUC 5～6，靜脈滴注1小時，第1天，每3周重復，共6個周期。

3）紫杉醇60mg/m2/周，靜滴1小時，卡鉑 AUC 2/周，靜滴30分鐘，共18周（適用于高齡、體弱難以耐受3周化療方案的患者）。

4）多西他賽60～75mg/m2，靜脈滴注1小時，卡鉑AUC 5～6，靜脈滴注1小時，第1天，每3周重復，共6個周期。

5）卡鉑 AUC 5聯合多柔比星脂質體30 mg/m2靜脈滴注，每4周重復，共6個周期。

6）紫杉醇175mg/m2，靜脈滴注3小時，卡鉑AUC 5～6，靜脈滴注1小時，貝伐珠單抗7.5mg/kg，靜脈滴注30～90分鐘，第1天，每3周重復，共5～6個周期，之后貝伐珠單抗單藥繼續維持治療12個周期。

7）紫杉醇175mg/m2，靜脈滴注3小時，卡鉑AUC 6，靜脈滴注1小時，第1天。每3周重復，共6個周期，從第2個周期第1天給予貝伐珠單抗 15mg/kg，靜脈滴注30～90分鐘，每3個周期重復，共22個周期。

（3）對于滿意減瘤的Ⅱ～Ⅲ期患者，還可以選擇靜脈/腹腔聯合化療方案

紫杉醇135mg/m2，靜脈滴注3小時或24小時，第1天，順鉑75～100mg/m2腹腔注射，第2天，紫杉醇60mg/m2腹腔注射，第8天，每3周重復，共6個周期。靜脈/腹腔方案白細胞減少、感染、乏力、腎臟毒性、腹痛和神經毒性發生率較高，且程度更嚴重，還伴有導管相關并發癥的風險，有相當部分患者無法完成6個周期靜脈/腹腔聯合化療。因此應注意選擇適合患者接受靜脈/腹腔化療。順鉑腹腔化療前后注意給予水化可預防腎臟毒性。若接受靜脈/腹腔化療患者無法耐受，可轉為靜脈化療。

卵巢生殖細胞腫瘤的化療方案包括博來霉素+依托泊苷+順鉑（bleomycin＋etoposide＋cisplatinum，BEP）、紫杉醇+鉑類、依托泊苷+卡鉑等。推薦的一線化療方案為BEP，博萊霉素 30單位，每周1次，依托泊苷每天100mg/m2，第1～5天，順鉑每天20mg/m2，第1～5天，靜脈滴注，每3周重復。除Ⅰ期無性細胞瘤和Ⅰ期/G1未成熟畸胎瘤外，其余患者均需化療。Ⅰ期患者術后化療3～4個周期，Ⅱ期及以上晚期患者，應根據腫瘤殘存情況治療4～6個周期；或化療前血清腫瘤標志物陽性，則可在標志物轉陰后，再治療2～3個周期。使用博來霉素時應定期行肺功能檢測，因博來霉素可導致肺纖維化。惡性的卵巢性索間質腫瘤可選擇BEP方案或紫杉醇聯合卡鉑化療。

2.二線化療

卵巢癌復發后或一線化療中進展者采用二線化療。末次化療至復發的時間間隔是影響二線治療效果的主要因素。據此將復發腫瘤分成兩類：①鉑耐藥復發：腫瘤在鉑類為基礎的一線治療中無效（鉑類難治型），或化療有效但無化療間隔＜6個月復發者（鉑耐藥型）；②鉑敏感復發：腫瘤在鉑類為基礎的一線化療中有效，無化療間隔≥6個月復發者。

對于鉑敏感復發的病例，首先判斷是否適合再次減瘤術，不適合手術或者再次減瘤術后仍需接受含鉑的聯合化療，可選擇的方案包括：卡鉑/紫杉醇3周方案、卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗、卡鉑/多西他賽、卡鉑/吉西他濱、卡鉑/吉西他濱/貝伐珠單抗、卡鉑/多柔比星脂質體、順鉑/吉西他濱、卡鉑/白蛋白結合型紫杉醇等，有效率為30%～80%。黏液性癌選擇5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑或卡培他濱/奧沙利鉑方案。

對于鉑耐藥的病例，再次化療效果較差，治療目的應更多考慮患者的生活質量，延長生存期。應鼓勵耐藥復發患者參與臨床試驗。對鉑耐藥復發者，首選非鉑類單藥（多柔比星脂質體、多西他賽、白蛋白結合型紫杉醇、口服依托泊苷、吉西他濱、紫杉醇周療、拓撲替康）+/-貝伐珠單抗，有效率10%～25%。其他可能有效的藥物包括六甲密胺、卡培他濱、異環磷酰胺、伊立替康、奧沙利鉑、培美曲塞和長春瑞濱。

（三）靶向治療

1.二磷酸腺苷核糖多聚酶（PARP）抑制劑

人體內DNA損傷修復過程主要有兩種，一種是PARP參與的DNA單鏈斷裂后的損傷修復，另一種是BRCA1/2參與的同源重組修復。這兩種修復機制保障遺傳物質復制、細胞分裂等過程的順利進行。這兩種機制中的一種修復過程障礙時，另一種機制可以代償。但另一方面，如果細胞的兩種DNA損傷修復能力都受到抑制，則可能促進細胞的凋亡。基于上述理論，在BRCA1/2基因突變的腫瘤中已存在同源重組修復障礙，應用PARP抑制劑后抑制單鏈斷裂的損傷修復，則促進腫瘤細胞凋亡，發揮更強的抗腫瘤作用。目前已經在歐美國家上市的PARP抑制劑主要有奧拉帕利、尼拉帕尼和盧卡帕尼。

奧拉帕利（olaparib）是第一個應用于臨床的PARP抑制劑，適應證為對于末線含鉑方案化療有效[完全緩解（CR）或部分緩解（PR）]的鉑敏感復發卵巢癌的維持治療，另外，對于有BRCA1/2突變的鉑耐藥復發患者可以行奧拉帕利單藥治療。其常見的不良反應包括貧血、惡心、嘔吐和疲勞等，3～4級貧血發生率約30%，臨床應用中應加以重視。尼拉帕尼（niraparib）是PARP1/2抑制劑，目前尼拉帕尼美國FDA獲批適應癥為既往接受兩線或以上含鉑方案化療并且末線化療有效（CR或PR）的鉑敏感復發卵巢癌患者的維持治療。尼拉帕尼使用過程中應重點關注其血液學毒性，常見3～4級不良反應包括血小板減少、貧血、中性粒細胞減少。盧卡帕尼（rucaparib）也是口服PARP抑制劑。目前盧卡帕尼在美國FDA獲批的適應癥為既往接受兩線或更多線化療的鉑敏感或耐藥復發，有BRCA突變（體細胞突變或胚系突變）卵巢癌患者的單藥治療，其常見的不良反應有惡心、嘔吐、乏力、貧血等。我國自主研發的PARP抑制劑氟唑帕利目前正在臨床研究階段，期待其在卵巢癌中研究結果的揭曉。

2.抗血管生成藥物

貝伐珠單抗作為抗血管生成藥物之一，在卵巢癌的一線治療、鉑敏感復發、鉑耐藥復發的治療中均有價值。貝伐珠單抗在化療期間和化療同步應用，如有效，在化療結束后單藥維持治療。無論在一線治療還是復發治療中，與單純化療相比，化療聯合貝伐珠單抗有助于延長患者的PFS。貝伐珠單抗使用中不良反應有高血壓、蛋白尿等，經對癥處理臨床可控，但是應關注其消化道穿孔等嚴重不良反應，用藥前消化道穿孔風險較高（腸道受累、合并腫瘤導致的腸梗阻等）的患者不推薦使用貝伐珠單抗。國產的抗血管生成藥物有甲磺酸阿帕替尼，是口服藥物，在卵巢癌的Ⅱ期臨床研究中顯露出一定的效果。

（四）免疫治療

免疫治療在多種實體腫瘤中顯示出了良好的效果，主要涉及免疫檢查點抑制劑（PD1/PD-L1）、腫瘤疫苗、過繼性細胞免疫治療等方面。目前有多項關于免疫檢查點抑制劑在卵巢癌尤其是鉑耐藥復發卵巢癌中的I期/Ⅱ期臨床研究，顯示出了一定的反應率，尤其是與PARP抑制劑或其他藥物聯合應用的時候，療效更好。研究較多的免疫治療藥物例如帕母單抗、納武單抗等。在副反應方面有別于化療，更多的表現為免疫性的器官功能損傷。免疫治療為卵巢癌的治療開辟了新的方向，但目前尚缺乏Ⅲ期臨床研究的結果支持，在這方面有待進一步的探索。

（五）放療

卵巢上皮癌對放射治療中度敏感，但由于卵巢癌的生物學特點，易出現盆腹腔廣泛轉移，且有有效的化療藥物可以選擇，而盆腹腔放療多有近期和遠期并發癥，所以放療基本不再用于卵巢癌術后的輔助治療。即使是對放療敏感的無性細胞瘤，術后亦以化療為主要輔助治療手段。目前放療僅用于部分復發卵巢癌的姑息治療。對于腫瘤局限，例如僅有腹膜后或縱隔淋巴結轉移，但手術難以切除，且化療效果不佳，可考慮調強放射治療。

（六）激素治療

對于無法耐受化療或化療無效的復發患者，可考慮治療，藥物包括：他莫昔芬、芳香化酶抑制劑（來曲唑、阿那曲唑等）、高效孕激素及促性腺激素釋放激素類似物等，總體有效率大約10%。

（七）中醫中藥治療

中醫的治療作用可貫穿于卵巢癌患者各個治療階段，有助于加快術后機體的恢復、增強放化療療效、減少不良反應、延長生存期、提高生存質量。臟腑虛弱、沖任督帶失調是卵巢癌發病的首要病因病機，調理沖任，扶正祛邪為主要治療原則。根據患者個體差異，通過辨證論治，為患者制定個性化的治療方案，中醫具有一定優勢，可配合西醫來補充與完善卵巢癌的治療。

六、預后

由于難以早期診斷以及對于耐藥復發卵巢上皮癌缺乏有效的治療，卵巢上皮癌的總體預后較差。卵巢上皮癌一線鉑類聯合紫杉類化療的有效率達80％以上，其中一半以上達到腫瘤完全緩解，但即使達到完全緩解的患者仍有50%～70%復發，平均復發時間16～18個月。Ⅰ期患者的5年生存率可達90%，Ⅱ期約80%，Ⅲ/Ⅳ期患者的5年生存率僅為30%～40%，多數患者死于腫瘤復發耐藥。卵巢惡性生殖細胞腫瘤的5年存活率早期可達96%，晚期及復發患者約為60%。90%的復發發生在術后2年內，但復發后治療效果仍較好。

影響卵巢惡性腫瘤患者預后的因素包括：年齡、腫瘤的分期、腫瘤的組織學類型、分化程度、腫瘤細胞減滅術后殘留病灶的大小等。

七、隨訪

經治療獲得完全緩解的患者，治療前2年每3個月復查1次；后3年每3～6個月復查1次；5年之后每年復查1次。

復查時注意詢問患者有無不適癥狀。多數患者復發時缺乏典型的癥狀，而婦科檢查則有助于早期發現陰道殘端及盆腔內的復發。應定期監測患者血清腫瘤標志物，在初診時發現有升高的標志物都應進行復查，上皮癌最常用的是CA125，此外還有CA19-9、CEA等。卵黃囊瘤注意復查AFP，無性細胞瘤復查LDH。影像學檢查在卵巢惡性腫瘤的隨訪監測中不可缺少。常用的檢查方法有：胸部X線片、超聲、CT、MRI、骨掃描、PET-CT等。卵巢癌復發于盆腹腔最常見，腹盆腔超聲檢查可作為首選影像學檢查。對于CA125明顯升高、有癥狀但超聲未能找到復發灶者，可進一步做CT、MRI或PET-CT檢查。對于懷疑肺轉移患者推薦首選胸部CT檢查。