科技改變生活 · 科技引領未來
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作者：李珊珊，編輯：徐卓君，本文首發于丁香醫生網站（dxy.com）這是丁香醫生新開的專欄「偶爾治愈」（微信公眾號：to-cure-sometimes），我們希望記錄這個時代人和疾病、衰老、死亡相抗爭的故事，雖然醫學是偶爾治愈，常常幫助，總
作者：李珊珊，編輯：徐卓君，本文首發于丁香醫生網站（dxy.com）
這是丁香醫生新開的專欄「偶爾治愈」（微信公眾號：to-cure-sometimes），我們希望記錄這個時代人和疾病、衰老、死亡相抗爭的故事，雖然醫學是偶爾治愈，常常幫助，總是安慰，但在被這三個終極敵人戰勝之前，我們仍然可以選擇和它相處的方式。
關注人工流產的起因是我們之前的一次推送《沒有爭議的性教材不是好教材》——中國每年有 1300 萬的人流手術量，居世界第一。哪怕是在丁香園這個擁有 200 萬執業醫生的平臺上，這個數據也讓人倒吸一口涼氣。隨著我們的深入，發現了更多觸目的數據和景象：
有過 7 次流產史的 17 歲姑娘、在驗孕棒里打流產廣告的私人診所；
在有過流產經歷的女性中，45% 的重復流產時間間隔僅為 0.5 - 1.5 年; 13.5% 的人的流產次數超過 3 次；
進行流產后隨訪、避孕教育的一家三甲醫院的電話被標記為騷擾電話;
人流手術中，25 歲以下女性所占比例為 47.5%，這些女性中，從未生育過的人所占的比例為 49.7%;
墮胎是青春電影里的情結和主旋律，人流廣告遍地走，而性教育卻猶如洪水猛獸；
在這里，沒有宗教引導的對生命的敬畏，卻有源于逐利驅動地對相關信息的歪曲。再加上因為歷史與文化的原因，因為時機或是宿命，各種避孕方法，在這塊土地上，都沒能找到適合自己的土壤……
一位醫學生為我畫自己工作過的人流室，三個房間連成一串，等候室、手術室和休息室，等候室狹長，進門處一張登記桌，手術室里有兩張手術臺。
「那是個，嗯，你進去一次就不想進去第二次的地方？」
「慘白慘白嗎？」
「也不是，地面灰灰的，老式醫院那種花崗巖一樣的，冷冰冰卻沒有其他手術室那種無菌的感覺……還有一點，因為構造的原因，等候室的人可以望見護士從手術室里出來處理吸出的胚胎，我都不能想象那些（等候手術的）人心里會怎么想。」
那是一個二線城市的醫學院附屬醫院，日人流手術量淡季大約在 7、8 臺，旺季會有 10 臺以上。所謂旺季，通常會出現在五一、國慶等小長假之后。
中午 12 點半，上海一家三甲醫院的計劃生育門診，醫生仍在當班。因為大部分預判中午沒有門診，診室外排隊的人并不多，醫生面前的就診者卻也是一個接一個，絡繹不絕，還時不時有人從打開的門洞里探頭進來，這里是沒有隱私的。
就在那個中午，我碰見一個留著日本動漫書里齊劉海和前短后長發式的小姑娘正怯怯地向醫生描述「病情」：「嗯……我，懷孕了」，姑娘臉往羊羔絨衣領里又縮了縮，病歷上的年齡欄寫著 18。醫生嘆口氣，跟她確認：「不想要的，考慮清楚了？」姑娘拼命點頭……
醫生告訴我，「這種支支吾吾的，其實不多，畢竟，想清楚了才會過來。」在這個名字在中國有特殊含義的門診，就診者可以粗略分為兩類，45 歲以下的來人流，45 歲以上的前來取環。前者的人群又主要分兩類，胚胎死掉了需要清宮的，胚胎活得很好卻不適合降生的。那是個周二，這家醫院的無痛人流手術已經約到了下周一。
1. 千萬臺手術背后
關注人工流產的起因是我們之前的一次推送《沒有爭議的性教材不是好教材》，中國 1300 萬的年人流手術量辣了很多人的眼睛，同樣也引起了更多的吐槽，譬如就診者的低齡化，以及，重復人流。
還有產科醫生留言，「有次夜班有個 G12P1 的，早上交班大家都笑我沒睡醒」——所謂 G 和 P 是婦科的術語，G 是 gravidity，即妊娠，P 是 parity，生育，G12P1 即懷孕 12 次，生育一次。
還有一位產科醫生說，看過一個17歲的孕7產0的姑娘——懷孕7次，流產7次。
對于那個廣為人知的 1300 萬，這個數據的源頭，聲音爽朗的吳尚純，一位國家人口計生委科學技術研究所的研究員在電話里解釋說：「那是 1990 年的數據。」在那個時期，包含醫院和婦幼保健院的衛生系統與擁有計生服務站的計生系統都可以進行人流手術，由于統計口徑的原因，外人很難從兩者各自的數據中得到一個準確總數，而之所以選擇了這個數據？因為它有清晰的出處，「這是被中華婦產科學引用過的數據。」
中國的人流手術在1995年達到高峰之后，略有下降。此后，因政策原因的人流變得越來越少，取而代之的是，因個人原因走上人流手術臺的的女性越來越多。
在最新出版的醫學年鑒上，2014 年和 2015 年的人流手術數目均為 900 多萬。而根據 WHO 的數據，2010-2014 年全球的流產手術大約在年 5600 萬臺左右，也就是說，中國的流產手術量占據了世界手術量的六分之一。
在那間幾乎需要提前一周預約的上海的三甲醫院，相關醫務人員透露：醫院近五年的人工流產數目，并沒有明顯攀升。然而，幾個重要的指標看下來，現狀仍是堪憂。中國的人流手術幾個重要的特征包括：人群的低齡化和高比例的重復人流手術。
在專注于未婚青少年生殖健康服務的國際組織瑪麗斯特普的南京中心，護士長梁麗向我講她們遇見的最小的就診者：
大概有 16 歲，初中，小男孩陪著小女孩，過完春節帶著壓歲錢過來做人流，還有十六七歲，媽媽陪著過來的……
她還講到了一個讓她至今費解的姑娘——二十二三歲，打扮時尚，兩年內到他們診所進行了四次人流手術，「第一次手術后，我們就做了避孕科普，手術后兩個月左右，她又來了，我們就告訴她，你這樣會影響到以后，當你想要孩子的時候，會不太容易懷一個健康的寶寶。但過了不多久，她又來了，每次來她都會說：你們不是說我懷不上，看我又懷上了，我又來了……」
這位護士長年過四十，笑起來眼睛彎彎，很有親和力。她有個上中學的兒子，講這個故事時她卻滿臉困惑，她實在不能理解——「我們不是說一定懷不上，懷是能懷上，但孩子能不能在你的子宮里待的住，你能不能生下一個很健康的寶寶，這個就很難說了。」
芬蘭曾收集了 1996-2008 年登記在冊的 30 多萬例初產婦的數據，結果發現：有人工流產史者發生圍產兒死亡和極度早產（小于 28 周）的風險高，且極度早產發生風險與人工流產次數相關，次數越多，孩子極度早產的幾率越高。
關于流產的數據一向含混不清，官方沒有發表過已婚與未婚的比例、年齡構成比、重復流產率等數據。吳尚純與同事基于文獻匯總發現，流產婦女年齡的年輕化趨勢明顯：
人流手術中，25 歲以下女性所占比例為 47.5%，這些女性中，從未生育過的人所占的比例為 49.7%;
55.9% 的女性不是第一次經歷人流手術;
45% 的重復流產時間間隔僅為 0.5-1.5 年;
13.5% 的人經歷過的流產數目超過 3 次。
2. 從來沒有微創人流
當我們想在醫生們的數據庫中尋找一個擅長人工流產的醫生時，卻發現了一個難題，并沒有醫生會把人流手術寫在自己的「擅長」中。復旦大學附屬婦產科醫院計劃生育科的主任醫師姚曉英簡單解釋了這種現象的成因：「是個小手術，體現不出診療水平」。姚曉英 2001 年就進了計劃生育科，在她的簡介中，只是很隱晦地提到「計劃生育相關手術」。
而那些意外懷孕的女孩們又是如何選擇人流手術醫院的？
一位陪伴閨蜜去做人流的姑娘選了「驗孕棒里醫療卡上的醫院」——在驗孕棒里塞張醫療卡，是部分私人人流診所打擦邊球的違規推廣形式之一。
那醫院離住處不遠，下午去掛號，晚上手術，晚上八點半就結束了。一位 1991 年出生的女孩則選擇了隔壁縣的小診所，「那是 2009 年，我高考后的那個暑假。我們那兒是小地方，附近肯定不行，便去了隔壁縣的一個小診所，優點是便宜，那時候并沒有資本去挑選是否合適，靠不靠譜，對我來說，唯一能做的只是在經濟承受范圍內完成這個手術而已。」
一個人流過兩次的 90 后告訴我，2013 年，她第一次意外懷孕去當地的公立醫院，態度冷冰冰，但放心且便宜，花了一千多；2015 年冬天，第二次意外懷孕，又想去公立，結果排隊時間太長，妊娠反應特別難受，便去了一家很貴的私立診所，態度很好，人流后她被診斷為宮頸糜爛（一個已經不存在于醫學教科書上、被認為是過度治療的生理現象），多做了一個 LEEP 刀，總共花了四千多。
人流的過程——擴宮、吸引、刮宮，醫生們最怕的，一是子宮穿孔，二是人流不全，尤其是前者，因為后者可能需要再次刮宮，而前者可能會直接危及生命。
人流室的入口，姚曉英給我看了銀光閃閃的各種型號的擴宮棒，用來連接負壓吸引的吸管，以及帶著鋒利圈圈的刮勺。
她說，「不靠譜的廣告中所謂的微創人流是沒有的，必須要把東西吸出來，如果吸不出來，就會出現出血時間長、殘留機會大的問題。」
而在瑪麗斯特普，醫生會接受倫敦總部的培訓來操作手動負壓吸引器（MVA）進行人流手術，這是國際上認為較為安全的一種人流手術，以至于，很多網絡廣告上各種私人診所以此為噱頭，聲稱自己提供「無痛安全保宮的瑪麗斯特普人流」。
「那不可能，他們提供的手術跟我們的標準操作肯定不一樣」，梁麗向我分析，「瑪麗斯特普人流只上局麻，沒有無痛，且按照操作規范，不刮宮，只要胚胎吸出，如果仍有蛻膜殘留，它們也會自己脫落，可能會有持續的點滴出血，但如果是高價的私人診所，為了顯得自己做得干凈，他們肯定會把內膜刮得干干凈凈……」
在《只有醫生知道》中，協和醫院的張羽醫生描述了整個人流過程的痛：
與這痛的「用途」——人流在最開始的時候，通過負壓吸引胚胎和胎盤，往往不是很痛，接下來是全面搔刮宮腔，這種搔刮在接近尾聲，也就是靠近子宮肌層時，會引發一種從腰骶一直躥向心腦的劇痛，人流床上一直隱忍地咬著嘴唇的女人，這時候大多忍不住要叫嚷起來。胚胎等妊娠物被清除后，子宮迅速收縮，醫生會發現，原本順利進出子宮的吸管此刻被收縮的子宮牢牢嘬住。同時，刮匙搔刮子宮肌層，再經過金屬器械傳遞到醫生手中的獨特感覺，稱為「肌聲」，類似指甲直接撓在粗糙墻面上的聲音和觸感。宮縮、「叫聲」和「肌聲」是促使醫生及時收手的三大因素。但近年來的「無痛人流」，沒有了人流床上的「叫聲」，宮縮和「肌聲」在全身麻醉狀態下也不那么明顯了……
在姚曉英的醫院，有專門的護士負責人流后的電話隨訪。那是一項簡稱 PAC 的流產后關愛項目，醫院會在人流后的 6 個月內定期電話與就診者溝通人流后的恢復情況、精神狀態，以及再次進行避孕宣教。然而這個電話打起來并不容易，患者的流失很嚴重，有些人登記的電話干脆就是假號碼，還有一些不肯接聽醫院的電話，「在一些平臺上，我們的隨訪號碼干脆被標記成了騷擾電話。」
目前的中國，因為人流手術而直接致死致殘的情況不算多，而人流術后并發癥卻并不少見。這些并發癥主要體現在影響生殖健康，尤其是削弱女性的生殖力，也就是說，一些女孩將會在「如夢如幻三分鐘，煩惱去無蹤」時，也渾然不覺地喪失了成為母親的能力。
在 2015 年央視的一檔關于人工流產的節目中，鏡頭伸向了復興醫院的宮腔鏡中心，就在那里，女孩們因為發現自己已經失去了做母親的能力而痛哭到幾近暈厥。
宮腔粘連是導致不孕的原因之一，「宮頸粘連，本身就是負壓吸宮術的并發癥，有宮頸宮腔粘連的人中大概有百分之八九十的都是做過人工流產的，」吳尚純解釋道。
人工流產的并發癥中，有各種以不孕為結局的病變——輸卵管阻塞、宮腔粘連……
作為一種病因，人工流產常常通過一條復雜的病因鏈導致一系列的生殖系統疾病，常見的，比如繼發不孕或者新生兒早產等等。又因為人流就診者回訪不易，我們很難得到國內的人流次數與某種并發癥發病率的準確數據，甚至于，單就這些并發癥本身在中國的發生率有多少，是否有逐年增高的趨勢，我們也并不清楚。
「沒有，特別缺這方面的數據，」吳尚純說。
我們唯一能準確說出的，也許就如《中國計劃生育學雜志》上的一篇綜述所說的：「人工流產的次數越多，這些婦女所存在的與繼發不孕相關的情況越復雜，妊娠結局越不容樂觀。」
3. 不是我的吧，我并沒有射進去
世界衛生組織（WHO）說：「有明顯的證據表明投資于避孕能挽救生命、促進兩性平等和提升經濟發展。每投資一美元用于現代避孕以及高質量孕產婦和新生兒保健，就會帶來約 120 美元的回報。」
然而，在中國，至少，更多的宣傳經費投給了人流而非避孕——遍地的人流廣告，避孕藥卻不能做廣告。原因很簡單，后者被認為是「有關性生活的產品」，嚴禁刊登。
計生門診的就診者們意外懷孕的原因？姚曉英答：「主要是性教育的缺失和僥幸心理。」
在知乎上，談到不帶套的原因，有女孩說，「破壞氣氛」；有男孩說，「激情來了唄」。幾個經歷過人流手術的女孩告訴我，她們當時的避孕方法——安全期或外射。更有女孩告訴我，她懷孕后，男友的第一反應是：「不是我的吧，我并沒有射進去」。
而事實上，即使使用避孕套，因為往往很難實現全程、有效的「完美」使用，與宮內節育環和避孕藥比起來，其避孕效果也非常一般。
除了使用習慣問題，因為歷史與文化的原因，因為時機或是宿命，各種避孕方法，在這塊土地上，都沒能找到適合自己的土壤。
上環，被評價作「那是媽媽輩的人才用的，我才不用」。這里還流傳著很多被強制上環，絕經期后想取出，卻發現已經嵌入子宮的故事。并沒有人會深究，避孕環其實是有壽命的，一般為 5 到 20 年。在 WHO 的避孕方法推薦中，上環的有效性與結扎并列，是首位推薦的長效可逆的避孕方法。
由男性主導的避孕方式，比如輸精管結扎，在這里非常罕見。2015 年，中國的計劃生育手術中，輸精管結扎術只占 0.6%，而在那一年，美國使用的輸精管結扎術進行避孕的情侶占情侶總數的 10.8%，在英國，這個數字有 21%。
不像西方，避孕藥的研發背后有女權運動家們四處吶喊籌資，為了找到一種能使性更自由的東西，讓一個女人可以每天早上搭配她的橙汁，或是在刷牙時順手服下而不需要征求她枕畔那個男人的意見。
中國的避孕藥具研究是國家項目，整個研究從 60 年代開始起步，數個攻關小組，運動式的避孕藥研究。當時的研發成果以數字命名，比如 1 號藥、2 號藥、0 號藥。出生于 1968 年的中國第一代避孕藥，53 號避孕藥是當時著名的「探親避孕藥」。
在 60 年代的美國，有女性親吻避孕藥發明者刊登在報紙上的照片，「她是如此感激，這是她結婚八年以來第一年沒有懷孕。」
而在中國，圍繞著這種陌生又神秘的、讓人生不出孩子的藥片的，是對藥物的恐慌和質疑。激素、發胖或導致血栓，來自各種渠道的壞消息總能第一時間準確地傳入中國的目標使用者耳中。
姚曉英說：「血栓在歐美人群發病率較高，35 歲以上吸煙的人群發生率較高。」吳尚純則認為：「這些風險主要來自雌激素，現在的新一代避孕藥中，雌激素的劑量都很低，而主要起效成分是孕激素。」
但這一切都改變不了一個事實：在美英，短效避孕藥在避孕方法中所占的比例分別為 16% 和 28%，而在中國，短效避孕藥在避孕方法中的比重大約只有 2% 左右。
與短效避孕藥的不受待見相比，緊急避孕藥卻成了一枝獨秀。根據新康界的調研，在 2015 年的中國避孕藥市場，短效口服避孕藥的份額為 26.1%，緊急避孕藥則為：69.6%。
「她們像吃糖豆一樣吃著緊急避孕藥，幾乎天天吃」，這是一個青少年性教育平臺的工作人員向我描述的用戶們「奇怪的想法」之一。
緊急避孕藥的問題在哪里？吳尚純認為，「效果不如短效口服避孕藥。」
而邵海浩則認為這種大劑量的孕激素藥，「相當于傾倒性的壓制卵巢，經常使用，可能會導致卵巢早衰。」
邵海浩是上海計劃生育科學研究所的教授級高工，藥物發展研究室緩釋藥實驗室主任，一個比女人還了解女性排卵機制的男科學家。他打著手勢向我和所里驚訝的女同事解釋避孕藥的起效過程：從人體的線性軸開始，少量的孕激素，輕微抑制排卵功能，抑制子宮內膜生長，讓宮頸分泌物粘稠，精子不易通過，從而達到避孕的目的，卻幾乎不會給身體帶來什么傷害。捎帶手地，他還講到了避孕藥與子宮內膜異位癥，也就是避孕藥緩解痛經的原理。
邵海浩的主要研究集中在緩釋皮下埋植——利用緩釋技術使植入體內的孕激素在被植入之后的 3 - 5 年間規律而均勻地釋放。
這是個墻內開花墻外香的例子，在兩億多人口的印度尼西亞，一年的皮埋手術量差不多有 120 萬，其中的大部分產品來自中國；而在 13 億人口的中國，一年只有 10 萬左右的皮下埋植手術。
皮埋的優點顯而易見，長效可逆易操作，而它的缺點卻也同樣明顯——點滴出血。由于不像短效避孕藥采取周期性供藥，皮下埋植的孕激素會持續而均勻地釋放，「當這些外源性孕激素進入，人體中的雌激素沒有反應，導致內膜還沒長好就脫落了。內膜里面充滿了血，一邊長一邊脫落，所以會造成點滴出血，有時候點滴出血整個月里面都有。大約 20% 的使用者會出現或多或少的出血現象，雖然這類出血對女性的健康從不會有什么影響。」
80 年代開始，邵海浩一直致力于皮埋技術的研發，將皮埋針的數目從六針降到了兩針，并努力降低使用者的點滴出血等不適反應，然而，90 年代對皮埋導致點滴出血的印象已經種下，目前的這項技術在中國缺乏政策上的支持。
4.求解
讓人工流產服務更不易獲取，比如，更多的證明文件和更少的供應機構，能否減低人流手術的量？
一個 90 后的姑娘說，「如果人流強制要求監護人陪同，那會很可怕的；」一位性教育 NGO 工作的外國友人提醒我，在西方曾經出現過自己用鐵絲墮胎的情況；而一位研究人員告訴我，「畢竟，目前中國不安全人流的比例極低……」
瑪麗斯特普南京中心的主任李瀾認為：減少人工流產需要的不僅僅是性教育，還有社會文化環境的營造。
在西方，60 年代避孕藥的出現成為女性獨立的一個標志，為之后的嬉皮士文化、搖滾和婦女解放運動做好了物質基礎。而在中國，數位受訪者都提到了青春片中的墮胎，幾乎每一部青春電影中都少不了墮胎情節，這樣的情景設置讓墮胎而非避孕成為了與青春、叛逆關聯的因素。
李瀾提到她曾經團隊中的一個志愿者女孩遭遇的意外懷孕，「她什么都懂，然而，事到臨頭，她沒有采取更可靠的避孕措施。」僅僅告訴青少年避孕的必要性是不夠的，更為重要的是提升青年人遇到這種情況時的應對能力；同時能有更多的機構為青年人提供可及的避孕咨詢與服務。
而在重復流產的案例中，醫院的宣教起到了很重要的作用。在一篇論文中，吳尚純表達了她對這件事情的建議：「應加強開展多種形式人工流產相關研究, 通過開展干預性研究, 探索不同干預形式對提高常規避孕方法使用率、使用依從性及降低人工流產率作用, 為實際工作積累 經驗, 提供參考模式……」
這一片無奈與無助中，我卻時常想起梁麗給我講過的一個故事：有一天，兩個高二的學生到了她們診所，他們說自己特別想嘗試一下，于是先跑來咨詢。
「我沒有說讓他們嘗試或者不讓嘗試。只是告訴他們，性，如果你做好安全措施是不會懷孕的……后來，兩個人好像是嘗試了，但戴好套了，沒有懷孕，也沒有出現什么危害。再后來，倆人都考到了國外的大學。兩個孩子還特意從國外打電話回來感謝我們，感謝我們在他們有朦朦朧朧感覺的時候提供了那場性安全方面的咨詢。這改變了他們的人生。」
（感謝青少年性教育平臺「青杏」對本文的幫助）
參考文獻：
《2015中國衛生統計年鑒》
Induced Abortion Worldwide，WHO
Trends in Contraceptive Use Worldwide ，WHO
中國人工流產的現狀與對策建議
《中國醫學科學院學報》，2010
人工流產對生殖健康的不利影響
《中國計劃生育雜志》，2016
重復人工流產女性避孕態度及行為的調查分析
《國外醫學醫學地理分冊》，2011
國內避孕藥市場全面分析
新康界，2016
李書一