垂體腺瘤手術多少錢（再談垂體腺瘤的賠付問題）

一字之差，截然相反。垂體腺瘤是否屬于腦垂體瘤，醫生說不存在腦垂體瘤，保險公司打臉。基本案情2016年5月25日，李某某為其妻林某某在保險公司投保重大疾病保險（2012版）。其中“利益條款”載明：重大疾病包括實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除

一字之差，截然相反。垂體腺瘤是否屬于腦垂體瘤，醫生說不存在腦垂體瘤，保險公司打臉。

基本案情

2016年5月25日，李某某為其妻林某某在保險公司投保重大疾病保險（2012版）。其中“利益條款”載明：重大疾病包括實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術的良性腦腫瘤。腦垂體瘤……不在保障范圍內。

2019年9月12日，林某某因“視物模糊6月”到醫院住院治療，入院診斷為鞍區腫物。

9月20日，林某某接受了“神經內鏡下經鼻腔蝶竇垂體病損切除術”，主刀醫生為曾某某主任醫生，術后診斷為垂體侵襲性良性腫瘤。

9月28日，林某某出院，出院證明書記載：診斷為鞍區腺瘤。

林某某出院后，向保險公司提交了理賠申請，要求保險公司按保險合同約定賠付重大疾病保險金50000元，保險公司以林某某所接受的手術不是開顱手術為由，拒付重大疾病保險金。

10月17日，曾某某主任醫生向林某某提交了疾病診斷證明書，診斷：垂體良性腫瘤（垂體瘤）；醫生意見：目前經鼻蝶垂體瘤切除術，是垂體瘤手術治療的主要方式，其風險同經顱手術治療相似。

經本院主審法官微信咨詢，南大一附院曾某某主任醫生解釋稱，林某某是垂體瘤。

從專業角度來說，垂體瘤/垂體腺瘤，不存在腦垂體瘤之說；有鞍區腫瘤（他常見于垂體瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、生殖細胞瘤等），沒有鞍區腺瘤之說。

（話重點，腦垂體瘤不存在！）

法院觀點

林某某罹患疾病屬于保險合同約定的保險責任范圍內的保險事故，理由是：

首先，林某某所患垂體良性腫瘤符合保險合同約定的重大疾病；

其次，不能以是否開顱作為判斷重大疾病的標準。隨著醫療科技水平的進步，治療手段的提高，從以人為本的治療過程出發，采取經鼻蝶垂體瘤切除術治療手段可以達到治愈的效果，未必要采取傳統的開顱手術治療，更何況經鼻蝶垂體瘤切除術，其風險同經顱手術治療相似；

再次，腦垂體瘤，不等同于垂體瘤，本案無免除責任的情形。

說明

撇開個案的結果，我們先看腦垂體瘤。無論是現行的重大疾病保險疾病定義，還是2020年的最新修訂版本，都有提到腦垂體瘤，具體的適用范圍是在顱腦腫瘤里提到“腦垂體瘤不屬于保障范圍”。從條款設計看，約定保險責任+除外的方式是被允許的，也是科學的。至于說除外的界定，是需要保險人說明后才生效的條款，還是無效條款，則另說。有意思的是，保險公司作為條款的設計方，在這里使用了一個非醫學術語“腦垂體瘤”，這就會導致醫生對于被保險人的診斷，無論是垂體瘤，還是垂體腺瘤都不屬于“腦垂體瘤”，也就是從本意上，保險公司相對保險責任進行一些限定，但是在實際上保險公司的限制條件永遠都不會真正發生作用。

在保險合同中，對非保險專業名詞的解釋，適用的是符合專業意義的認定專業意義，不符合專業意義，但是有利于被保險人的也可以。類似案件中，保險公司用了腦垂體瘤，但是有沒有對此進行任何解釋，其不利后果恐怕只能由保險公司承擔。

這種界定下，也存在適用疑義解釋的空間，對于“腦垂體瘤”的通常解釋是什么，如果說，被保險人認為，通常理解就是和垂體腺瘤并列的一種腫瘤，這是完全有可能的。

作為條款的制定者，因為條款本身制定不周延的問題承擔不利后果，應當是屬于怨不得別人。

（大家有不明白的地方可以隨時咨詢我們，我們免費幫大家解答）