科技改變生活 · 科技引領未來
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這兩天相互寶又給上億成員“整活了”。很多人都在支付寶上收到了一條推送：說是最近有一位成員被拒賠之后，因為不服結果，發起了賠審。半天時間，就有85萬成員參與了討論。看到不少人在當中認真討論，每個人都有理有據地表達自己的觀點，沒有人爭吵，這讓我
這兩天相互寶又給上億成員“整活了”。
很多人都在支付寶上收到了一條推送：
說是最近有一位成員被拒賠之后，因為不服結果，發起了賠審。
半天時間，就有85萬成員參與了討論。
看到不少人在當中認真討論，每個人都有理有據地表達自己的觀點，沒有人爭吵，
這讓我感到很欣慰：相互寶，真的不只是一個簡單的互助平臺了。
但我在完整了解了事情來龍去脈后，才發現這個事情沒有這么簡單。
接下來，我先來帶大家還原下事情經過：
這次案件的主角，余工軍（化名），加入相互寶一年半。
今年10月，因為胸痛去醫院急診，被確診為急性心肌梗死，醫生立刻用藥，并進行了手術。
開通冠脈植入了1枚支架。
出院后，余工軍去相互寶申請了互助。急性心肌梗死，是典型的重疾，余工軍本以為會順利得到互助金，結果調查后，相互寶卻沒有予以互助。
相互寶的調查人員認為，余工軍就診的“洛陽新區人民醫院”并不是國家二級或二級以上公立醫院，也不是相互寶條款中指定的民營醫院。
所以按規定，不能給予互助。
原來，相互寶對就診醫院的要求是這樣的：
而余工軍覺得，當時情況緊急，就近就醫抓緊時間治療是正常選擇，
況且他本人當時并不知道醫院是否公立，
所以希望能得到互助金。
這下相互寶也犯了難，畢竟申請人的訴求也是有道理的。
生死關頭，尤其是急性發作的大病，當然是盡快就醫要緊。
這樣合理的訴求，不能武斷地拒絕了事，所以發起了賠審。
網友們也是莫衷一是，支持和不支持予以互助的人都很多，各有擁躉。
截止發文，
61.545%的成員支持余工軍獲得互助；
38.455%的成員支持調查員，拒絕此次互助。
有人覺得申請人當時的情況可以理解，但是口子不能開，否則影響公平，規矩毫無意義：
也有人覺得對就診醫院有要求無非是為了保證病情屬實，既然已經調查清楚了，不必糾結醫院：
大家都是理性討論，而且兩邊說的都有道理，一時難以得出一致結論。
我思考許久，還是決定從保險的角度給出分析。
相互寶雖然不是保險，但有很多相似，所以也有一定參考性。
相互寶不是保險。
相互寶每次“賠付”的錢，是全體成員一起出的。
所以保證公平，就是對每一位成員負責。
所以才有大家一起商量、投票，來決定“賠不賠”的必要。
但保險不一樣。
保費是投保人交的，賠錢是保險公司賠。
雙方是由合同約束著，靠契約聯系到一起的。
所以出現爭議，用合同解決就可以了。
那如果是保險，這次的事會怎么處理？
毫無疑問，保險公司會拒賠。
因為保險條款一般對醫院是有明確要求的，
具體來說，分為下面幾檔：
市面上大多數產品，都會要求：“二級或二級以上公立醫院，或公司指定的醫療機構”。
寬松一點的，會說“國家或政府認可的醫院”，不管私立還是公立，只要有執業證明都行，對“是不是醫保定點”都沒有要求；
而嚴格一點的只接受“醫保定點醫院”。
那保險公司為什么要制定這種規則呢？
這就要說到國內醫療市場的一些現象了。
醫院質量層次不齊，尤其是某些私立醫院。
亂收費、亂開藥，聯合托兒一起騙取醫保金，甚至把人“治死”。
而保險公司是要盈利的，雖然該賠的不惜賠，但是來騙錢的也不能濫賠。
要求二級以上醫院，可以保證客戶就醫時候醫院的正規性，治療過程收費的合理性。
也能防止騙保的行為發生。
所以，本案的情況，如果發生在保險產品上，會是一個典型的拒賠。
前段時間，X醫保的拒賠案例能證明這一點：
19年3月X醫保客戶因為心律失常，進行了微創手術。
但由于就診的武漢亞洲心臟病醫院屬于私立醫院，所以沒能得到理賠。
所以這一方觀點的留言，看起來說得是有道理的：
可是，真的這樣簡單“拒賠”，似乎總有些草率。
保險拒賠的情況，還是時有發生的。
很多時候客戶也會對結果懷有異議，可以走上司法維權的道路。
那么，以往那些不滿因為“二級或以上公立醫院”這個條件而被拒賠，
選擇上法院維權的人們，
最后都怎么樣了？
我從文書網上找到了幾個典型案例：
?
案例一：
2018年3月14日，楊先生在X保財險公司投保了一份百萬醫療險；
2019年1月17日，楊先生乘坐急救車，到河北以嶺醫院就診，被診斷為腦出血。
先后兩次住院治療，長達一年，花費6萬多元。
2020年4月，X保財險賠付了楊先生37701.91元。
2020年7月，X保財險根據該保險條款2.1.1.1約定，以楊先生就診的“不是二級或二級以上公立醫院或保險人認可的醫療機構的普通部”為由，拒賠剩余醫療費用。
而經法院審理，X保財險被判賠償。
理由是：
楊先生就診的河北以嶺醫院符合“保險人認可的醫療機構”定義：
（1） 擁有合法經營執照
（2） 設立的主要目的為向受傷者和患病者提供留院治療和護理服務
（3） 有合格的醫生和護士提供全日二十四小時的醫療和護理服務
（4） 非主要作為康復醫院、診所、護理、療養、戒酒、戒毒或類似的醫療機構
所以，雖然不是二級以上公立醫院，仍然判賠了。
這樣的案例并不是孤例。
案例二：
2019年4月11日，周先生投保了一份百萬醫療險；
2019年9月23日，周先生過敏性鼻炎，到北京首大耳鼻喉醫院進行手術就診，花費9632.38元。
10月，周先生申請理賠，當月XX保險公司出具了拒賠通知書，理由是：
北京首大耳鼻喉醫院并非公立醫院，而且是門診治療，不符合條款2.1.1“中華人民共和國境內二級或二級以上公立醫院或保險人認可的醫療機構”條款，此條款沒有明確說“門診治療”可以進行理賠。
經法院審理，保險公司被判賠償。
理由是：
產品條款2.1.1中，并未明確指出在門診治療的費用不屬于理賠范圍，XX保險公司的辯解，屬于對投保人不利的擴大解釋，所以不予支持。
這些案例，客戶都是因為就診醫院的問題，被拒賠。
但我國的司法會偏向消費者，而不是一味套條款，
所以這幾位最后都順利得到了理賠。
清楚了這些，我們再回過頭來看余工軍的案例，
余工軍就診的洛陽新區人民醫院，原名“洛陽鋼鐵集團有限責任公司職工醫院”，
屬于職工醫院改制。
從醫院官網信息能看到，該醫院目前屬于三級綜合性醫院建設單位，性質上說，非公立。
雖然不是公立，但規模其實不小，
醫院占地面積約34畝，建筑面積5.83萬平方米，編制床位600張，實際開放床位900張，職工900余人，稱得上規模較大的醫院了。
雖然確實不符合“二級或以上公立醫院”，但也是執照齊全、國家承認的正規醫院。
而相互寶條款中，除了“二級或以上公立醫院”，“特別指定的醫院”數量很少，還是出于江蘇省宿遷市的特殊情況，而特別指定的：
可以說，想獲得互助，相互寶成員基本只能去二級或以上公立醫院看病。
這樣的規定，是無可厚非的，重要的是：
某些情況該不該通融？
如果通融，如何守住規則的底限？通融的度該在哪里？
目前這個案子還在投票階段，
公子認為，這個案例無論賠與不賠，都有一定合理性，也有足夠的現實依據。
調查員的職責是還原事實，按規則辦事，保證公平、透明，
規則之外，保險可以求助法律，
而相互寶，則由上億成員自己判斷，也取決于大家對于相互寶認識。
個人意見，相互寶既然不是保險，而是慈善性互助，那么是可以賠的。
大家一定要清楚，得了這些約定的重疾，都不是小打小鬧，
一旦罹患，都是要錢要命的嚴重，肉眼可見的嚴重。
比如這次余工軍得的急性心肌梗死，像它的條款是這樣的：
四選三，像是第三條和第四條都是不太容易能達到的，時間早或時間晚檢測都可能查不到心肌酶或肌鈣蛋白的顯著變化，而急性心梗患者三分之一活不到90天，甚至直接死在去醫院的路上。
好嘛，本身疾病條款就難以達到，
好不容易達到了，最后因為醫院不達標拒賠了，于情于理都不是這個事兒。
而且前面我們也分析過了，這家醫院也是家大醫院，只不過是非公立而已。
那么，個人是傾向于支持賠付的。
當然，我不會做干涉大家決定的事情，只是有一句說一句罷了。
即便最后的結果是拒賠，我也支持大家的決定。
而且對于這個案例，如果拒賠，相互寶還會發動捐款，讓愿意幫助的人幫助他們。
做保險這么久了，見過了太多病痛，也見過了大多不幸的家庭，
為每一次理賠而欣慰，也會為每一次不合理拒賠而憤慨。
這種讓大家有機會去討論一些“類保險”問題，也許大家就會少說一點“保險這也不賠，那也不賠”了。
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金陽明