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前段時(shí)間,兒子的一個(gè)同學(xué)摔傷了,所以他的父親問(wèn)我該怎么樣理賠學(xué)平險(xiǎn)。因?yàn)樗麄兒⒆拥膶W(xué)平險(xiǎn)是在學(xué)校買(mǎi)的,所以我也不知道是哪家公司,報(bào)銷(xiāo)規(guī)則是怎么樣的,只好給他說(shuō)了需要準(zhǔn)備哪些材料,若后續(xù)報(bào)銷(xiāo)有問(wèn)題,可以給我說(shuō)。事實(shí)上,學(xué)平險(xiǎn)是一個(gè)投保量非常大
前段時(shí)間,兒子的一個(gè)同學(xué)摔傷了,所以他的父親問(wèn)我該怎么樣理賠學(xué)平險(xiǎn)。
因?yàn)樗麄兒⒆拥膶W(xué)平險(xiǎn)是在學(xué)校買(mǎi)的,所以我也不知道是哪家公司,報(bào)銷(xiāo)規(guī)則是怎么樣的,只好給他說(shuō)了需要準(zhǔn)備哪些材料,若后續(xù)報(bào)銷(xiāo)有問(wèn)題,可以給我說(shuō)。
事實(shí)上,學(xué)平險(xiǎn)是一個(gè)投保量非常大的險(xiǎn)種。但學(xué)平險(xiǎn)又是在投保中最容易被忽略各種告知的險(xiǎn)種。自己找代理人投保的還好,絕大部分的學(xué)平險(xiǎn)投保都是學(xué)校統(tǒng)一投保。交錢(qián)后拿一張單子,就證明買(mǎi)了一份保險(xiǎn),甚至這份單子都沒(méi)有,甚至很多學(xué)平險(xiǎn)根本沒(méi)有家長(zhǎng)的簽字……
本文的學(xué)平險(xiǎn)案例,重點(diǎn)不是講解某些學(xué)平險(xiǎn)坑爹的報(bào)銷(xiāo)規(guī)則,重點(diǎn)是講一講意外導(dǎo)致牙齒受損相關(guān)的問(wèn)題。
目前絕大部分意外險(xiǎn)都在免責(zé)條款中將補(bǔ)牙、種牙列為了“整形”一類(lèi),屬于免責(zé)條款。
案例始末
2018年下學(xué)期,湖南邵陽(yáng)市洞口縣教育部門(mén)統(tǒng)一為轄區(qū)學(xué)生在某保險(xiǎn)公司代投了學(xué)平險(xiǎn)。保障如下:
定壽25000元/人;意外醫(yī)療險(xiǎn)10000元/人;疾病住院醫(yī)療費(fèi)5000元/人;少兒特定疾病100000元/人。
2018年10月29日19時(shí),初中學(xué)生易某在校不慎將面部摔傷、門(mén)牙折斷,住院治療7天,醫(yī)療費(fèi)808元;后續(xù)治療費(fèi)1400元;牙齒將修復(fù)三次,費(fèi)用18000元內(nèi)。
保險(xiǎn)公司認(rèn)為,牙齒修復(fù)屬于合同規(guī)定的免責(zé)事由,故只賠付意外醫(yī)療費(fèi)。
而在訴訟中,易某家屬的索賠金額為26408元,對(duì)于該部分的金額的構(gòu)成,查閱卷宗沒(méi)有寫(xiě)明。
本案判決比較簡(jiǎn)單,因?yàn)槭墙逃块T(mén)統(tǒng)一代投保,保險(xiǎn)公司無(wú)法舉證對(duì)實(shí)際繳費(fèi)投保人學(xué)生家長(zhǎng)履行了告知免責(zé)條款的義務(wù)。
所以,一審、二審法院均判決保險(xiǎn)公司在意外醫(yī)療險(xiǎn)保額內(nèi)賠付10000元。
海哥說(shuō)險(xiǎn)
1、事實(shí)上這個(gè)案例中間還有個(gè)插曲,一審時(shí)候易某家屬依據(jù)學(xué)校提供的單子,看到上面有手寫(xiě)“10000元/人”,以及總保額220000元,就強(qiáng)行要求保險(xiǎn)公司按照22萬(wàn)/人保額來(lái)賠26400元。實(shí)際上是被保的學(xué)生有22個(gè)人,合計(jì)意外醫(yī)療總保額22萬(wàn)元。
2、很多家長(zhǎng)對(duì)于學(xué)平險(xiǎn)沒(méi)有去看過(guò),單方面的認(rèn)為只要提了要求,保險(xiǎn)公司就應(yīng)該按照要求賠。實(shí)際上,他們根本不知道還有“保額”二字。但是話(huà)又說(shuō)回來(lái),這10000元的保額,多少比家長(zhǎng)自己全額承擔(dān)好多了。
3、目前很多家長(zhǎng),根本不知道我國(guó)的學(xué)平險(xiǎn)早已經(jīng)是“自愿購(gòu)買(mǎi)”,并不是學(xué)校統(tǒng)一買(mǎi)的學(xué)平險(xiǎn)就是最好,很多地方要去學(xué)校賣(mài)學(xué)平險(xiǎn)那是需要一定的關(guān)系才可以。就我家孩子經(jīng)歷而言,我們沒(méi)有投保在學(xué)校銷(xiāo)售的學(xué)平險(xiǎn),也沒(méi)有見(jiàn)老師和學(xué)校有意見(jiàn)。
4、學(xué)平險(xiǎn)投保需要注意以下幾點(diǎn):
①意外醫(yī)療1萬(wàn)元/人,疾病住院5000元/人的保額早已落伍,現(xiàn)在這些保額高達(dá)數(shù)萬(wàn)元的比比皆是。
②意外醫(yī)療險(xiǎn)通常有免賠額以及報(bào)銷(xiāo)比例限制,還有用藥限制。投保時(shí)自己需要多多注意,肯定選擇能報(bào)銷(xiāo)自費(fèi)藥的好。
③很多帶有疾病住院醫(yī)療責(zé)任的學(xué)平險(xiǎn),在這塊報(bào)銷(xiāo)方面規(guī)定是“有社保先賠則按約定的比例報(bào)銷(xiāo);若沒(méi)有社保先賠,則按照階梯型比例賠付”。而目前我們很多家長(zhǎng)并沒(méi)有為孩子參加“醫(yī)保”,即使一年200多塊錢(qián)……
④“階梯型賠付”是一種醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)方式,舉例:條款規(guī)定0-3000元部分報(bào)銷(xiāo)50%;3001元-5000元部分報(bào)銷(xiāo)55%;5001到8000部分報(bào)銷(xiāo)60%等等這種方式,變相的減少了理賠金額。
⑤帶有住院醫(yī)療責(zé)任,以及定期壽險(xiǎn)責(zé)任的,疾病有30-90天的等待期,這點(diǎn)兒大家要注意,等待期越短越好。
最后
學(xué)平險(xiǎn)還是一定要買(mǎi)的,現(xiàn)在很多自信的家長(zhǎng)不僅社保都不買(mǎi),聽(tīng)說(shuō)學(xué)平險(xiǎn)也是自愿購(gòu)買(mǎi)也不愿意買(mǎi),往往這類(lèi)家長(zhǎng)是一旦出事兒就會(huì)大家懂得。
很多人認(rèn)為保險(xiǎn)理賠就必然扯皮,但事實(shí)上,絕大部分扯皮的保險(xiǎn)真的就是有理賠瑕疵才會(huì)雙方扯皮,例如本文案例,保額1萬(wàn),張口就要保險(xiǎn)公司賠26400元,能不扯皮么?每個(gè)扯皮的案例都是個(gè)案,我們寫(xiě)案例系列,本質(zhì)是為了普及保險(xiǎn)知識(shí),而不是不讓大家買(mǎi)保險(xiǎn)。
保險(xiǎn)業(yè)一年的新收保費(fèi)數(shù)萬(wàn)億人民幣,理賠金額也是萬(wàn)億人民幣,出糾紛是很正常的,有糾紛就解決,而不是有了糾紛就大肆宣揚(yáng)XX不好。好比都在罵開(kāi)發(fā)商奸商,也抵不住大家買(mǎi)房子的熱情,真信了開(kāi)發(fā)商奸商而不買(mǎi)房子的人……
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文/海哥說(shuō)險(xiǎn)
王熙
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