科技改變生活 · 科技引領未來
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新藥是醫生的武器，是病人的希望。主筆/曹玲幸運的試藥者李楠家是東北小城市的一個醫學之家。父親退休前是當地呼吸內科醫生，母親在衛校當老師，她在血站工作。2013年8月，母親咳出的痰里帶一些血絲，父親很警覺，讓她趕緊帶去醫院檢查。檢查結果不太妙
新藥是醫生的武器，是病人的希望。
主筆/曹玲
幸運的試藥者
李楠家是東北小城市的一個醫學之家。父親退休前是當地呼吸內科醫生，母親在衛校當老師，她在血站工作。2013年8月，母親咳出的痰里帶一些血絲，父親很警覺，讓她趕緊帶去醫院檢查。檢查結果不太妙，左肺有很大陰影，父親看了片子，立刻覺得“完了，活不了半年”。
父親的第一反應就是切掉腫瘤。他聯系了當地的醫生，醫生給出的治療方案也是先手術，再化療。李楠有點信不過當地的醫生，決心要治就找最好的醫院、最好的醫生。于是一家人來了北京，找到了石遠凱。石遠凱是中國醫學科學院腫瘤醫院副院長、腫瘤內科主任，也是抗腫瘤新藥臨床研究專家。
會診后，外科醫生覺得患者已是局部晚期，肺部腫瘤很大，靠血管太近，且年齡已經72歲，手術風險很大，不建議手術治療。這種情況下，標準的治療方案是放療加化療，但是李楠的母親不肯化療。她覺得，治病第一是延緩痛苦，第二是保證生活質量，第三才是延長生命。
當時她也不適合做穿刺活檢，只做了支氣管鏡檢查，細胞學涂片發現腺癌細胞，由于腫瘤組織太少，不能做基因檢測。一般來說只有通過穿刺獲取一部分腫瘤組織進行檢測，才能判斷肺癌的類型以及是否有基因突變，然后選擇合適的靶向藥物。石遠凱向病人家屬交代病情后，家人決定先口服靶向藥物凱美納看看是否有效。李楠的母親在服藥期間并沒有特別不舒服，每天該干什么干什么，讓大家千萬別把她當病人。服用凱美納一個月后復查CT，肺內的病灶沒有變化，隨后停止了凱美納治療，于2013年10～12月接受了肺部病灶的放療。
2015年11月，癌癥復發，出現大量胸水。胸水在晚期肺癌患者中很常見，會壓迫肺部，讓人覺得呼吸困難。醫生建議抽取部分胸水減輕壓迫感，并且通過胸水進行基因檢測，因為胸水里含有腫瘤細胞。檢測結果發現，李楠的媽媽并沒有中國肺腺癌患者中常見的EGFR基因突變和ALK基因融合，但是有一個罕見的C-MET突變，這意味著用C-MET抑制劑可能有效。
為什么要檢測基因改變呢？因為臨床研究顯示，如果有某種基因改變，比如EGFR突變，使用針對EGFR開發的靶向藥物的效果要比化療好很多。如果有EGFR突變，就可以使用第一代靶向藥物，比如易瑞沙、特羅凱、凱美納。和EGFR突變類似，ALK、C-MET、ROS1、NTRK1等基因改變也有針對的藥物，只不過后兩者在人群中的比例沒有那么高。
那時，石遠凱剛開始做一個叫做BPI-9016的藥物的臨床試驗，這是浙江貝達藥業開發的C-MET抑制劑，他決定給李楠的媽媽用這種藥試試。沒想到藥物起到了神奇的效果，2015年12月開始服用之后病人的胸水消失了，腫瘤標志物降低，這讓石遠凱非常驚喜。如今BPI-9016已經完成一期臨床試驗。
2017年3月，李楠的母親腫瘤肝臟轉移。當時正大天晴公司的靶向藥物安羅替尼（2018年5月上市）在做臨床試驗，石遠凱又讓她用上安羅替尼，和BPI-9016一起服用，之后病情再次得到了控制，肝臟的轉移病灶幾乎完全消失。安羅替尼沒什么副作用，胃口也很好，李楠的母親像正常人那樣生活。
2018年1月，肝臟再次出現轉移灶，胸水再次出現。李楠沒有告訴父母，只說要一個人帶母親來北京抽胸水。直到護士說明天做射頻消融手術要備皮的時候，母親才明白過來。李楠安慰母親：“醫生說肝臟上有一個疑點，可能會發展，既然已經來了，就治療一下。”治療過程中，李楠對父母隱瞞了很多情況，從她嘴里說出來的多半是好消息。如果檢查結果不好，她會修改復印檢查單，再給家人看。母親也生怕給李楠帶來不便，能自己做的事情都自己做，女兒不想說的事情也不多問。
肝臟射頻消融手術做得很成功，肝臟腫瘤的基因檢測結果顯示，腫瘤出現ROS1和NTRK1易位。可用的藥物有已經上市的進口藥克唑替尼，對ROS1融合基因陽性的肺癌患者有治療效果，石遠凱建議一試。克唑替尼是輝瑞公司生產的，5萬多一個月。這個藥也有印度版本的仿制藥，但李楠的父親不太信任印度版的藥物，怕萬一是假的耽誤治療。“工薪階層每個月吃5萬塊錢的藥，負擔不起，但是考慮到吃滿4個月以后就可以申請慈善贈藥，我們還是選擇了進口藥。”結果副作用比X396還大，母親很痛苦，吃不下東西，每天躺著。“我們勸她不要擔心錢的問題，她說不是錢，是太難受了。”
石遠凱又把藥換成齊魯制藥有限公司的臨床試驗藥物WX0593，這是一種ALK和ROS1抑制劑抑制劑。目前WX0593吃了一個月，李楠的媽媽覺得副作用不是很嚴重，繼續服藥。
李楠問石院長：“萬一WX0593耐藥了怎么辦呢？”石院長說：“明年還會有新藥出來。堅持一下，活著就是硬道理。”
從檢查出肺癌晚期到現在，李楠的母親已經活了5年了。根據美國癌癥學會2016年的報告，肺癌患者5年的總體生存率只有17%，晚期患者的5年總生存率只有4%，像李楠母親這樣能夠保持較高的生活質量生存5年已經算非常不錯。用一些病人的話來說，“已經是賺到了”。
這5年，李楠記不清自己來了多少次北京。從東北小城，坐3個半小時的高鐵，需要治療的時候就帶著母親一起來，不需要治療的時候，就帶著檢查結果一個人來。來的路上，她常常心有不安；回去的路上，心里的石頭又放下了。石院長給了她一個個白色、貼著藥物編號的塑料瓶，瓶子里裝滿了生的希望。
到如今，父親還不知道母親肝轉移的情況。他是個容易焦慮的人，經常整夜失眠。李楠和母親說，別告訴父親，省得徒增煩惱。他們對很多事情絕口不提，比如母親還有什么心愿，有什么打算。她提過一次，母親哭了，她只知道母親想在去世后捐獻眼角膜。
李楠給我發了一張她母親最近的照片，一位滿頭銀發的老太太，面色紅潤，穿著粉紅色的旗袍，圍著桃紅色的披肩，精氣神十足，完全看不出是一位癌癥病人。
她以為母親對自己的病情一知半解，父親也有些不明就里，覺得隱瞞部分病情給了他們希望。李楠離開診室后，石遠凱說：“她父母都是學醫的，怎么可能不知道？大家心理都明白，但都不說，不捅破那層窗戶紙。很多患者家里都這樣，一是為了體諒家人，二是說了又有什么用呢？”
有藥就有希望
李楠覺得，他們特別幸運，遇到了石院長，用上這么多新藥。但是在石遠凱眼里，李楠媽媽的幸運在于她有特定的靶點。
“C-MET突變在肺腺癌患者中不到1%。我遇到的病人很多，有這個靶點變異的人不多。患者從靶向藥物中獲益，但并非無限制獲益，大約一年多時間耐藥了，接下來又有新的藥物出現，病人還能繼續獲益。”石遠凱說。
李楠的媽媽沒有做過化療。大家都知道化療藥物的副作用，比如骨髓抑制、白細胞和血小板減少、惡心嘔吐、脫發等等，而分子靶向藥物的特異性強，副作用會輕很多。在腫瘤病房，我們本想去拍一些照片，結果發現好幾個病房的患者都因為化療而嘔吐不停，便卻步了。
化療的副作用對很多病人來說是切身之痛，就像“火在身體里燒”。化學藥物一旦進入體內就開始擴散，從頭到腳，所有細胞都會接觸到藥物分子，腫瘤細胞也不例外。藥物一旦遇到胃部細胞就會發出信號，讓腦部下發嘔吐命令。體內諸多的細胞在這場化療大戰中會不幸中槍，不是細胞結構永久破壞，就是基因運作受損，再也無法修復。之后，殘缺的細胞會開始自戕，自我毀滅。化療藥物對于快速分裂的細胞特別有破壞力，腫瘤細胞就是如此。但是人體有些細胞的分裂速度也很快，比如毛囊和骨髓造血細胞，因此化療可能導致脫發或白細胞、血小板減少和貧血的表現。
如果說化療藥物大開殺戒、濫殺無辜，那靶向藥物就是精準打擊、一招制敵。石遠凱說：“我們可以把它看作激光制導炸彈，只對腫瘤細胞發生作用，而對周圍的正常細胞的損害相對比較小。”
過去20年開發的諸多新型靶向藥物中，受益最大的癌癥類型要屬肺癌、白血病、淋巴瘤、乳腺癌和黑色素瘤等。肺癌的治療已經率先進入了個性化的治療階段，一些靶向藥物正在逐漸取代化療成為一線治療藥物。
有多大比例的患者能從新藥中獲益呢？石遠凱介紹，肺癌分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌，其中小細胞肺癌占到15%～20%，非小細胞肺癌中，鱗癌占到了30%左右，腺癌占60%多。其中，針對肺腺癌的突破最多。研究人員從肺腺癌中發現了很多靶點，中國肺腺癌患者中有EGFR突變的占50%，針對這個突變已經出現三代靶向藥物。除此之外，肺腺癌患者中有ALK基因融合的占5%，ROS1基因融合的不到1%，BRAF突變的1%左右，KRAS突變目前還在做臨床研究，中國有12%～15%的病人，但是目前還沒有針對這個突變的藥物。除此之外，PDL-1表達超過50%的病人占15%，PDL-1表達超過50%意味著可以從免疫治療中獲益。“全部加起來，中國約有90%的肺癌患者可以從靶向治療和免疫治療中獲益，這是一個很大的比例。”石遠凱說。
那么為什么針對肺癌的藥最多呢？“有些癌癥的發生不是單基因驅動的，它非常復雜，往往通過多個靶向藥物的聯合用藥才有效，所以治療會滯后。但是肺癌的很多類型是由專一基因突變引起的，針對突變的靶點開發新藥是很多藥廠的目標。除了EGFR之外，現在能找到的很多靶點都是低頻靶點，在人群中的比例不高，比如1%～2%，能找到5%的靶點就算不錯的了。”廣東省人民醫院副院長、中山大學腫瘤學教授吳一龍說。
“針對這種低頻靶點開發的藥物，雖然受眾少，但是一旦患者身上有這個特定靶點，有效率會很高。與此同時，針對小眾靶點開發的藥物治療的病人少，對藥廠來說成本增高，看起來很貴。”
“對患者來說，有藥就有希望。”吳一龍曾不止一次目睹無藥可用的患者離開時失望的眼神。對于腫瘤內科醫生來說，藥物就是他們的武器，沒了武器，一籌莫展。
沒有靶向藥物之前，內科使用的藥物是化療藥。肺癌化療總生存期是8～10個月，現在加上靶向藥物的使用，病人的總生存期延長到30多個月。
為了尋找新藥，石遠凱做了很多臨床試驗，他說這是醫院的傳統。中國醫學醫科院腫瘤醫院從上個世紀60年代開始進行臨床研究，至今已有50多年的歷史。1983年成為第一批衛生部藥物臨床試驗機構。1997年成立藥物臨床試驗（GCP）中心，2001年成為國家GCP中心，至今已開展各種臨床研究約1000項。GCP中心主任是孫燕院士，石遠凱的老師。
1993年至今，石遠凱做作為負責人和主要完成者，共進行了170多項抗腫瘤新藥的臨床試驗，其中國內企業項目90多項、一類新藥60項。根據國家食品藥品監督管理總局的統計，他是我國進行抗腫瘤新藥研究最多的主要研究者。他所參與臨床試驗的國產腫瘤藥物凱美納，打破了肺癌靶向藥物長期被進口藥壟斷的局面，獲得了2015年國家科學技術進步獎一等獎。
石遠凱做了很多國產藥的臨床試驗，失敗的占大多數。像明星藥物凱美納那樣的，畢竟是少數。最近三四年，找他承擔臨床試驗的國內企業越來越多。這些藥物大多數還屬于me too和me better的藥物。新藥研發可分為三種類型：同類靶點的“模仿藥”（me too）、針對已經上市藥物的安全性以及有效性進行改良的藥物（me better）、全新作用機制的全球首創藥（first in class）。
“目前，中國大多數創新藥還處在模仿和改良的跟隨創新階段。如果做完全意義上的新藥，也就是first in class的話，需要大量前期原創性研究工作的積累，而且失敗率非常的高。”石遠凱說。
過去60年，中國在全球做專利藥或創新藥是很少的，以全球專利權帶來市場劃分來講，中國最多占10%左右，80%～90%的市場是在中國以外的。就腫瘤領域來說，一些中國高發的疾病，在國外也沒有得到很好的關注，比如胃癌、肝癌、食管癌等等。
“我們要發展中國的制藥業，只有自己的制藥企業發展起來了，才有降價的空間。”
尋藥：灰色地帶
吳一龍說，他的病人中超過三分之一的人都用過來路不明的藥物，比如國外藥品或者原料藥。這個數字得到了其他腫瘤內科醫生的認可，有人認為比例甚至更高。有時，醫生也會主動告訴病人印度藥的存在。一位不愿具名的醫生說：“有患者告訴我哪兒能買到印度版的藥，下一個無助的病人來了，我也會推薦給他。雖然我也知道這樣做違法，但總比沒藥好啊。印度版的藥幾百上千一個月，國內的進口藥幾萬，你說他們怎么選？”
還有一位醫生說：“有患者告訴我，他購買的原料藥剛被合成出來的時候，純度不高，副作用大；之后仿制者逐漸改進生產工藝，副作用慢慢降低了。”
《我不是藥神》上映之后，有些事情可以公開談論了。“以前向病人推薦印度藥的時候，雖然自己覺得是在做好事，但感覺就像做賊一樣，很多人不明白，醫生一句兩句也解釋不清楚。現在向病人推薦印度藥的時候，不需要更多解釋，很多人看過電影，或者知道這么個事。電影替大夫和患者解釋了這個現實存在的灰區是怎么回事，這個灰色地帶并非丑惡，但很無奈。我這樣做并非理直氣壯，也不能說藥賣那么貴是藥廠喪盡天良的。就像電影里說的窮病，窮病有辦法治嗎？”
在中國醫學科學院腫瘤醫院的腫瘤內科，我看到脖子腫得比臉還鼓的中年女病人，肚子腫得像懷孕7個月的男病人，晚期的肺癌患者、淋巴癌患者、睪丸癌患者……有的已是耄耋老人，有的正值壯年，他們輾轉來到這所全國最好的醫院，滿臉急切的神情，仿佛這里能給他們的命運下最后的判決。
腫瘤內科副主任醫師秦燕說：“沒有藥，或者有藥買不起，除了安慰，我們還能做什么呢？”
有時，她會勸說合適的病人入組參加臨床試驗。“基因檢測自費做的話要1萬6，參加臨床試驗不要錢，如果合適還可以免費用藥，您要不要考慮考慮？”
如今，靶向藥物多得讓人眼花繚亂，不是專業人士或者患者，對這些藥物根本搞不清楚，從藥名也看不出來哪個是進口的哪個是國產的，聽起來都像“洋鬼子”。我在門診看到一個22歲的姑娘，給她不滿50歲的父親拿藥，貝伐單抗、瑞格非尼、阿帕替尼……各種藥名流暢地從她嘴里冒出來，不知道已經來了多少回了。可惜的是，問遍了能用的藥物，秦燕醫生的回復都是：不行。“已經沒有他適合用的藥了，能用的都被用了一遍了。”
“醫學是有局限的，受制于很多因素。你以為你能妙手回春，手到病除？其實你不能。無法治療了怎么辦？只能去安慰，減少病人的痛苦。”在她眼里，傳統的治療方式聯合靶向藥物和免疫治療能提高治愈率，降低副作用，使治療更簡單，病人付出的代價更少。比如淋巴瘤的治愈率越來越高，肺癌的生存時間越來越長。但“進步是一點一滴的，革命性的變化并不多”。
從醫初期，很多年輕大夫覺得患者要聽醫生的，有效果的藥就應該用。“醫生的生活中也會有各種煩惱，也有力不從心的時候，有想做一點事情沒錢的時候，這些時候你就能理解病人的疾苦。不能因為某個藥有一點點療效，病人就應該去用，他有自己的權衡。”秦燕從病人的白眼、反抗、不屑、拒絕中反思：為什么病人不聽我的？為什么病人不信任我？病人一句話背后的想法究竟是什么？她開始逐漸能看出病人有沒有錢，體會到病人愿意為疾病付出多少，病人的家庭支撐如何，病人的期望又是什么。
“在腫瘤病房待久了，你會重新思考生命是什么，生命究竟是不是平等的。很多東西只可意會不可言傳，只能在漫長的職業生涯中逐漸摸索。”秦燕說。
靶向藥物進醫保之爭
與此同時，有醫生在網上和眾人激戰。從7月18日開始，北京大學腫瘤醫院消化道腫瘤內科主任醫師張曉東的微博更新頻率持續提升。這次更博加速原于即將開始的醫保目錄準入談判第二輪遴選。
伴隨電影《我不是藥神》的熱映，“減輕癌癥患者負擔”“靶向藥物納入醫保”等呼聲走高。面對即將到來的談判遴選，不少靶向藥物生產企業聯系張曉東，希望能獲得她的投票支持。
她在微博上寫道：“以某藥為例，用于某晚期肺癌的常規化療失敗者，臨床數據顯示提高晚期患者3月平均生存，月3萬元。如今醫保降價50%，月1.5萬元，報銷比例80%，醫保負擔1.2萬元/人/月，這給費用是標準化療至少3～4周期的錢。中國患者基數巨大，一旦進入醫保，醫生也無法控制患者要求，耗資巨大，為什么不能逼迫廠家降價患者自費使用？”
“靶向藥進入醫保是也就少部分人獲益，大多數人不獲益的事情，站在群體角度耗費醫保巨大費用，延長生存幾個月，有意義？”
有一些醫生支持她的觀點，自2017年7月以來，乳腺癌靶向藥物赫賽汀被列入國家醫保目錄，藥品價格大幅下挫，原來每支約2萬元，現在降到7600元，加上醫療保險報銷的七或八成，病人自費大概1500元。從今年年初開始，江蘇、河北、上海等地出現了藥品短缺的消息，許多醫院出現了赫賽汀供不上貨的現象。有的醫院非常無奈，他們只能優先確保住院病人的使用，而不是門診病人。一個療程的治療至少需要14針赫賽汀，原來全自費，即使藥廠有買6個月送8個月的贈藥活動，一年也要花10萬塊，而降價后，差不多只需要2萬。
有些醫生擔心的還有藥占比的問題。所謂藥占比，就是病人看病的過程中，買藥的花費占總花費的比例。國家提出降低藥占比的初衷是降低虛高的藥品價格，改變以藥養醫的現狀，降低老百姓的醫療費用。“靶向藥物進入醫保后，醫院為了控制藥占比，會覺得這藥太貴我們不能進，病人一看明明進醫保了，你們醫院沒有藥，那我去別的醫院看病。這就造成了病源的流失。還有一種情況，醫院有這個藥，但是只開給關系戶，最終導致只有少數人從中受益。”一位不愿具名的醫生說。他舉了個例子，某醫院原本擅長治療多發性骨髓瘤，目前多發性骨髓瘤有兩個靶向藥物進醫保了，來那度胺和硼替佐米，這兩個藥都非常貴，該醫院不肯進藥，患者就轉到其他醫院治療去了。
對此，吳一龍認為，這些問題有解決的辦法。基本醫保的費用里占最大比重的藥物是輔助用藥。所謂輔助用藥就是可能有一點好處，但是不知道好處在哪里，可用可不用的藥。
從2010年開始，肺癌靶向治療藥物進入醫保范圍，廣州市是最早一批將靶向藥物納入醫保的城市。當初廣州市醫保也擔心，用這么貴的藥，能不能付得起？作為專家，吳一龍從體系上設計了一套程序，一旦一個醫生開出了靶向藥物的處方，所有的輔助用藥就全部開不出去了。“我們不能要求醫生的道德高尚到什么程度，我們必須從體系上制度上去保證約束他。這樣算下來，吃靶向藥物的病人用的錢比以往還少了，一年下來花費更低了。如果變成必須要用的藥物進醫保，可用可不用的藥自費，這樣會更合理。”
中國社會科學院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，基本醫療保險最大的作用是“保基本”，光靠基本醫保本身，很難承擔起重特大疾病發生的“災難性支出”，患者及其家庭因病致貧、因病返貧的風險仍然很高。他建議：“我國應建立多層次的醫療保障體系，通過發揮商業保險、慈善救助以及社會公益等眾多渠道的作用，真正解決患者，特別是重特大疾病弱勢群體的保障問題。”
藥為什么這么貴？
很多病人會被藥價嚇到，比如治療多發性骨髓瘤的美國藥來那度胺，一盒將近5.9萬元（25毫克、21粒），一年費用70多萬元，是絕大多數患者無法承受的。
新藥貴得嚇人。“美國家庭醫生智庫”給出的2017年全球最貴藥物排行榜中，前五名分別為阿利潑金、苯丁酸甘油酯、罕見腦病藥物“Brineura”、卡谷氨酸、α-葡萄糖苷酶。位于榜首的阿利潑金用于治療載脂蛋白脂肪酶缺乏癥，一療程約762萬元，足以買一輛勞斯萊斯汽車。即使排名第十的卡那津單抗，每年治療費用也高達290萬元。
世界上最昂貴的藥物，大都是治療罕見病的藥物，它們被稱為“孤兒藥”。目前世界上已確診的罕見病有7000多種，約占人類疾病的10%。以“孤兒藥”阿利潑金為例，其適應癥的患病率僅為百萬分之一，因此該藥在歐盟的市場容量只有150～200人。為維持利潤，定價必然高，然而上市至今，也只有一位患者接受了治療。
除此之外，治療癌癥等重大疾病的藥物，價格也不便宜。隨著一些新藥的問世，癌癥患者的生存期大大提高，比如易瑞沙10年間令晚期肺癌患者的中位生存期從14.1個月延長至33.5個月，5年生存率從8%增長到18%。但是，究竟有多少人用得起？在《我不是藥神》里，藥廠高管被簡單地塑造成一個反派。
吳一龍說：“新藥的研發成本很高，所有的藥物你不可能期盼它一出來就便宜得像大白菜。像大白菜一樣的話，藥廠就要賠本，賠本的事情誰還會做呢？”
亞盛藥業的創始人楊大俊介紹，新藥研發是一個系統工程，不是一個簡單的產品。制藥業有兩個“10”的說法，即研發一個新藥平均要10年時間，花費10億美元。單單是了解一個疾病發生的機理就要花20～25年的時間，之后的藥物研發還要10年。“最近一二十年有很多抗癌藥出現，是因為過去三四十年研究人員做了大量工作，早期研究工作把機理解決清楚。”
有數據表明，開發一個新藥的費用遠不只這些，比如瑞士諾華公司，在1997年到2011年間研發費用大概在836億美元，在這期間只批準了21個新藥，平均算起來每個新藥花費為40億美元，這其中還包含了很多研發失敗的項目。
以和記黃埔醫藥已經提交上市申請的新藥呋喹替尼來說，藥物前期試驗花了四五年，臨床試驗和分析數據花了五六年，總共耗時約10年，花費約15億元才做出這個藥。目前，呋喹替尼還在國外進行臨床試驗，公司希望藥物能夠在全球上市。和記黃埔醫藥的蘇慰國博士是這款藥物研發的帶頭人，他一手設計了藥物的分子式并全程參與其中。據他介紹，新藥上市一般定價會相對比較高，這有很多考量。“如果國內定價1塊錢，國外上市定什么價呢？定價10塊錢賣不掉啊，人家會都來中國買。所以，剛上市的時候藥物定價會比較高，進入醫保的時候可以把價格降下來。除此之外，企業還會對病人有慈善贈藥作為補充。”
據知情人士透露，進口抗癌藥在國內的加價早已不是行業的秘密。按照規定，國內醫院可在實際購進價的基礎上加價10%～15%。也就是說，成本越高的進口藥，醫院賺到的差價就越高。不僅如此，從藥物出廠定價到醫院藥房，中間的環節渠道存在太多的灰色空間。
最近，施貴寶和默沙東公司相繼在中國上市的腫瘤免疫藥物PD1的價格尚未公布。據業內人士說定價很可能是全球價格，每月1.5萬～2萬左右。此人分析，國內同類產品很快也要上市，施貴寶和默沙東可能不會在價格上競爭，早期也不會形成直接的競爭，因為藥物獲批的適應癥不同。中國的產品局限在黑色素瘤和淋巴瘤，進口的兩種產品還有肺癌、腎癌等適應癥。
如果藥廠不降價，那么是否可以考慮像印度那樣強制仿制？在7月底《知識分子》舉辦的論壇上，《我不是藥神》里男主角的原型陸勇拋出了這個問題。
所謂仿制藥，指的就是藥品生產廠家等著藥品的專利期過去，再進行仿制和銷售的藥品。但在印度，專利的年限卻不是問題，制藥公司強行仿制專利藥的事件屢見不鮮，印度當局也在主動寬容這類事件。
上世紀30年代，為打破歐美制藥壟斷，為窮人做“救命藥”的理念開始在印度扎根。為了讓仿制藥“名正言順”，印度1970年出臺的《專利法》規定“只保護制藥工藝，不保護藥品成分”，允許印度企業可以隨意仿制生產任意一種藥品，只要制藥工藝不太一樣就行。《專利法》頒布后，仿制藥公司開始在印度大行其道，除了制藥商，最大的受益者是窮人。《專利法》頒布后的30多年間，印度仿制藥快速增長。其中，制藥企業數量從1970年的2257家，增長到1980年的5156家，2005年超過了2.3萬家。
1995年印度還推出“專利強制許可制度”。當一家公司研發一種新藥，獲得專利后禁止任何人在一段特定時間內制造該藥物，保護專利。為了收回研發成本，公司通常定價很高。專利到期后，其他制造商才可以復制并推銷自己的仿制版。
“強制許可”的規定意味著，當民眾買不起高價的專利藥時，無論專利保護期是否結束，都允許該藥品直接被仿制。此類強制許可原本在別國只應用于艾滋病及大規模傳染病相關藥物，但印度將其覆蓋面大大放寬。根據無國界醫生組織（MSF）2005年的一份報告，印度的仿制藥讓艾滋病治療的費用從1萬美元降到200美元左右。
有報道稱，德國拜耳公司的肝癌藥物多吉美專利保護期到2021年，但印度制藥公司早在2000年前就開始仿制銷售。拜耳公司曾于2011年提起訴訟，但仍被印度“強制許可”。印度專利局的理由是“拜耳藥物太貴，普通民眾消費不起”。
仿制藥對應的是具有專利保護的原研藥，在印度正規渠道購買的仿制藥不是假藥，療效有保證，但價格卻只有歐美原研藥的20%～40%，有的甚至只有10%。除了印度政府對“強制許可”條款的大尺度利用，印度本身的制藥水平也處于世界前列。這就導致印度仿制藥品不僅價格低廉，質量也有保證。因此，盡管受到法律的約束，但癌癥患者和家屬仍像飛蛾撲火一般尋找印度抗癌藥的代購。
但是，各方人士都認為效仿印度的做法不妥，是專利保護的倒退。
知識產權律師張琤說：“做創新藥要花一個人生命中相當長一段時間，風險非常高，很可能失敗，前期要投入非常多錢做這件事情。如果沒有任何專利保護，意味著一旦你獲得成功，其他人就可以搭順風車，免費使用你的勞動成果，肯定會極大挫傷醫藥研發的積極性。”
那么，專利保護對創新到底意味著什么？張琤介紹，有人做過全行業分析，在所有的行業里，專利對于醫藥行業可能是最重要的。如果沒有專利保護，醫藥行業用于研究與試驗發展的投入會下降64%，這在其他行業的影響只有8%。
另外一個研究表明，如果把所有行業分三個類別：第一個類別專利是非常重要的，第二個類別專利比較重要，第三個類別專利不太重要，那么第一個類別里只有一個行業——制藥業。
“1987年，我國《專利法》開始實施時是不保護藥物的，第一次將藥物作為產品保護是在1992年《專利法》修改時。當時有一個大背景，中國要加入WTO，我們跟美國之間進行談判。最近國家在討論《專利法》第五次修改，在中國，專利保護肯定是越來越強的，絕對不可能再退回到沒有專利保護的情況。”張錚說。
“走印度的道路對創新是很大的打擊。”蘇慰國認為，只有大力發展制藥業，提倡創新，百花齊放，研發出更多的國產藥，才是解決藥價貴的正途。
哪些靶向藥進入了醫保？
近年來腫瘤治療的方法和藥物越來越多，靶向藥物就是新近出現的新的治療藥品。靶向治療是在分子水平上針對已明確的致癌靶點，使腫瘤細胞特異性死亡，而不波及正常細胞組織，從而實現良好治療效果。這使患者的生活質量得到極大提升，因此被稱為癌癥救命藥。
但治療效果好的同時，靶向藥的價格也極為高昂，使得很多癌癥患者家庭因負擔沉重放棄使用。
2017年7月，國家人力資源和社會保障部（以下簡稱“人社部”）發布了醫保藥物品錄準入談判結果，36種談判藥品被納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》乙類范圍，其中腫瘤治療藥包括15種西藥、3種中藥，大大減輕了癌癥患者醫藥負擔。
綜合去年2月發布的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2017年版），我們可以對納入醫保的常見癌癥靶向藥做個總結。
肺癌靶向藥：吉非替尼（易瑞沙）、厄洛替尼（特羅凱）、貝伐珠單抗（安維汀）、埃克替尼
乳腺癌靶向藥：曲妥珠單抗（赫賽汀）、拉帕替尼（泰立沙）、依維莫司（飛尼妥）、氟維司群（芙仕得）
結直腸癌靶向藥：貝伐珠單抗
肝癌靶向藥：索拉非尼（多吉美）
胃癌靶向藥：曲妥珠單抗、阿帕替尼（艾坦）
胃腸道間質瘤靶向藥：伊馬替尼（格列衛）
食管胃結合部癌靶向藥：曲妥珠單抗
白血病靶向藥:伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼
淋巴瘤靶向藥：利妥昔單抗（美羅華）、硼替佐米（萬珂）、西達本胺（愛譜沙）
黑色素瘤靶向藥：重組人白介素-2
腎癌靶向藥：貝伐珠單抗、依維莫司、索拉非尼
甲狀腺癌靶向藥：索拉非尼
多發性骨髓瘤靶向藥：硼替佐米、來那度胺（瑞復美）
胰腺癌靶向藥：厄洛替尼、依維莫司
婦科癌癥靶向藥：貝伐珠單抗
鼻咽癌靶向藥：尼妥珠單抗（泰欣生）
前列腺癌靶向藥：阿比特龍（澤珂）
（文：曹玲 王雯清）
中國人易得的五大癌癥
2018年2月，國家癌癥中心發布了最新癌癥數據，匯總了全國339個腫瘤登記處的2014年登記資料，覆蓋人口2.8億。
數據顯示，2014年全國惡性腫瘤新發病例約380.4萬例，平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每分鐘有7個人被確診為癌癥。肺癌位居全國發病率首位，其后依次為胃癌、結直腸癌、肝癌和乳腺癌。
整理/王雯清
肺癌
2014年我國肺癌發病例約78.1萬，死亡病例約62.6萬，雙雙位居我國所有惡性腫瘤之首。
肺癌作為目前最為常見的惡性腫瘤之一，其致病因素包括：吸煙、遺傳、環境污染、職業暴露和飲食習慣等。其中，吸煙狀況成為影響我國肺癌發病的主要因素。中國男性吸煙者約3億，為全球吸煙者的1/3，而加上二手煙的話，將有5億以上的人暴露在煙草的環境中。
而對于不吸煙的女性來說，室內污染（包括煤煙、烹飪油煙等）成了引起肺癌的重要原因。上海市區的女性肺癌相關研究發現，身體質量指數較低、做飯時廚房內有較多煙霧、經常炒菜、經常食用菜油與女性肺癌的危險性增加有密切關系。
胃癌
我國是胃癌高發的大國，每年新發胃癌病例近50萬，占全球的50%。不同于日、韓等國，我國的胃癌具有發病率和病死率高、早期胃癌比例低、進展期病例為主要診治對象等特點。近年來由于飲食結構的改變、工作壓力增大以及幽門螺桿菌的感染等原因，使得胃癌呈現年輕化傾向。
研究發現，酸煎餅、咸魚、慢性胃炎、家族史及吸煙均是胃癌的危險因素。《胃癌預防亞太地區共識指南》中也表明鹽的高攝入與胃癌強烈相關。另外，新鮮果蔬對胃癌具有預防作用，但維生素和其他飲食補充并不能預防胃癌。
結直腸癌
結直腸癌是最常見的消化道癌癥之一。在中國，結直腸癌發病率和死亡率呈逐步上升趨勢。2012年我國結直腸癌發病例25.3萬，2014年這個數字上升到37.1萬。
有效實施篩查技術和減少高危因素的接觸是降低結直腸癌發病的根本措施。大量研究資料表明，高脂肪、高動物蛋白、高能量攝入和纖維質不足會助長結直腸癌發病，因此保持低脂、高纖維、膳食蔬菜水果的飲食方式，加強體育鍛煉，培養良好的生活習慣，將有助于預防結直腸癌的發生。
肝癌
我國是肝癌的高發地區之一，每年約有14萬人死于肝癌。狹義的肝癌即臨床上常見的原發性肝癌。
原發性肝癌的危險因素可分為四個方面：個體行為因素（如酗酒、吸煙）、病毒感染和疾病因素、化學性因素（如飲水污染、職業暴露）和遺傳因素。
其中，病毒感染是我國肝癌發生最主要的因素。病毒性肝炎與肝癌的關系主要為乙型與丙型肝炎，即HBV與HCV感染，前者感染者患肝癌的相對危險性為后者的4倍。全世界HBV病毒攜帶者約3億，其中1.2億在中國。HBV與肝癌的相關率高達80%。
黃曲霉毒素也是一個重要的致癌因素。調查研究發現，黃曲霉毒素B1（AFB1）污染分布圖與肝癌高發區地理分布幾乎一致。除此之外，飲水污染是肝癌的一個獨立危險因素。
因此，預防肝癌需要做好“改水、防霉、防肝炎”的工作。
乳腺癌
2014年我國乳腺癌發病例約28萬，位居女性惡性腫瘤發病第一位。乳腺癌起源于乳腺各級別導管和腺泡上皮，由腺上皮增生到不典型增生而逐步發展為原位癌、早期浸潤癌至浸潤性癌。
乳腺癌的常見特征有：乳腺腫塊、腋窩腫脹、乳頭改變或流出乳液等。盡管乳腺癌發病率高，但乳腺癌的生存率普遍高于其他大多數癌癥，可以通過人群篩查達到“早發現、早診斷、早治療”的目的。
何楠東